Grupo de Trabajo en Hemofilia con la Oficial Mayor de la Secretaria de Hacienda, maestra Raquel Buenrostro.
Grupo de Trabajo en Hemofilia con la Oficial Mayor de la Secretaria de Hacienda, maestra Raquel Buenrostro.

La Hemofilia en México, rumbo a una nueva era en la Terapia

Representante y Coordinador Académico, Agrupación Mexicana para el Estudio de la Hematología (AMEH)

Por: Dr. Carlos Martínez-Murillo, Coordinador de la Clínica de Hemofilia, Hemostasia y Trombosis. Servicio de Hematología del Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga”. Profesor Titular de la Especialidad Médica en Hematología, UNAM. Coordinador Académico, Agrupación Mexicana para el Estudio de la Hematología (AMEH). Socio Numerario de la Academia Nacional de Medicina (ANM).

Antecedentes

La hemofilia es un tras- torno hemorrágico hereditario potencial- mente mortal, debido a la deficiencia de factores de coagulación (factor VIII para la hemofilia A, o factor IX para la hemofilia

B) y se clasifica según el nivel del factor de coagulación en: grave (<1%); moderado (1%-5%); y leve (> 5%). La localización de las hemorragias, principalmente ocurren en músculos y articulaciones, dándole un patrón clínico particular que resulta potencialmente en discapacidad por complicaciones musculo esqueléticas graves, con gran impacto socioeconómico y de salud.

El enfoque del manejo de los pacientes con hemofilia ha cambiado; de tratar un episodio con hemorragia aguda, a la atención integral del individuo en centros especializados, incluida la administración de concentrado del factor de coagulación deficiente de forma ambulatoria a demanda o ideal- mente con alguna forma de profilaxis.

Epidemiología

La incidencia mundial de hemofilia A se ha estimado en 1:5,000 habitantes hombres y en el caso de hemofilia B en 1:30,000 habitantes hombres. De acuerdo a la Federación Mundial de Hemofilia, actual- mente existe registro de más de 150,000 pacientes en 77 países. Sin embargo, se estima que deben existir alrededor de 400 mil en todo el mundo. En el caso de México, de acuerdo a cifras proporciona- das por la Federación de Hemofilia de la República Mexicana (FHRM), se tienen registrados aproximadamente >6,200 pacientes con hemofilia, no obstante, es importante comentar que no existe un registro médico oficial por parte de las autoridades de salud.

Diagnóstico Situacional en México.

El indicador mínimo de tratamiento acorde a la Federación Mundial de Hemofilia (www.wfh.org) es > 2UI/per cápita, incluso en Europa es > 4 UI, sin embargo, en nuestro país dicho indicador se encuentra en 1.7 UI. Las instituciones de seguridad social (IMSS, ISSSTE, PEMEX, SEMAR,

SEDENA) son las que más UI adquieren. El IMSS está proyectando una adquisición de 170 millones de unidades, es decir que si el IMSS fuera un país tendría un indicador de aproximadamente 3 UI/per capita. El problema sustancial en la atención de pacientes con hemofilia es la inequidad en las instituciones de salud, ya que la Secretaria de Salud adquiere sólo <0.7 UI, cifra insuficiente para lograr la cobertura de atención para toda la población de pacientes del país.

Tratamiento

El manejo de los pacientes con hemofilia consiste en dos formas básicas de tratamiento:

  1. Profiláctico -antes de presentar la hemorragia- de este hay tres formas;

a) Primaria – Antes de los 3 años o dos hemorragias en un sitio blanco

b) Secundaria – Cuando ya no cumple los criterios de la primaria

c) Terciaria – Cuando existe daño articular. En el mundo esta forma de tratamiento se considera como el estándar y es a lo que México debe anhelar en la mayoría de los pacientes, ya que actualmente <30% de los pacientes reciben profilaxis.

  • A Demanda – Esta terapia consiste en la administración del factor después de presentar la hemorragia, idealmente de manera oportuna (las primeras dos horas después de la hemorragia), sin embargo, el tratamiento a demanda genera daño articular y hemorragias potencialmente mortales.

La profilaxis, como modalidad de trata- miento para los pacientes con hemofilia, se asocia a reducción significativa en la tasa de hemorragia articular y la tasa de artropatía (>90%); proporciona protección contra otras formas de hemorragia (incluida la hemorragia intra- craneal); reduce el dolor musculoesquelético, disminuye la necesidad de cirugía ortopédica, disminuye la tasa de hospitalización y de estancia hospitalaria; se asocia a mayor asistencia escolar y laboral, mejor rendimiento académico, así como mayor participación en actividades profesionales y de esparcimiento, que resultan en mejor calidad de vida relacionada con la salud.

La Organización Mundial de la Salud (OMS), la Federación Mundial de Hemofilia y muchas otras organizaciones nacionales de hemofilia respaldan la profilaxis temprana (particularmente profilaxis primaria) como el estándar de oro en la atención para niños con hemofilia, y recomiendan que la profilaxis se continúe indefinidamente, es decir, que los adultos con hemofilia severa deban continuar la profilaxis (secundaria o terciaria).

La disponibilidad de terapia de reemplazo con concentrados de factores de la coagulación (CFC) bioseguros y efectivos,  ha sido importante, no solo para reducir la mortalidad por hemorragias, sino también para implementar los regímenes de tratamiento profiláctico, mismo que ha cambiado radicalmente el tratamiento de las personas con hemofilia; con una mejora significativa de la morbilidad, la mortalidad y la calidad de vida, resultado de la disminución en el número de deformidades articulares con respecto a pacientes no tratados o trata- dos mínimamente.

La literatura ha demostrado en gran medida la efectividad clínica superior de la profilaxis en comparación con la terapia bajo demanda. Se espera que la eficacia de la profilaxis sea más alta si se comienza temprano -profilaxis primaria-, es decir, antes del establecimiento de cualquier grado de deterioro de las articulaciones; además de contar ya con evidencia sobre la eficacia de la profilaxis secundaria o terciaria, iniciada en la edad adulta para retrasar la progresión de la artropatía hemofílica en las articulaciones ya dañadas o para aliviar los síntomas, o ambos, y mejorar la calidad de vida.

Debido al impacto y las implicaciones en salud, económicas y sociales que conlleva, es importante incidir en ofrecer a las personas con hemofilia, el mejor tratamiento disponible, ya que, sin un tratamiento adecuado, las complicaciones musculoesqueléticas, neurológicas e infecciosas generan un costo aún mayor en su atención y en la demanda de servicios.

Por lo anterior, se llevó a cabo la reunión del Grupo de Trabajo de Hemofilia, convocando a médicos que tratan hemofilia en las diferentes instituciones de salud, con el fin de realizar una mesa de discusión y acuerdos para determinar los requerimientos de tratamiento y los productos a emplear en las diferentes instituciones.

Objetivo

Optimizar los recursos con su redistribución, y en el futuro próximo incrementar una partida presupuestal especial para los pacientes con Hemofilia del sector salud para otorgar el mejor diagnóstico y tratamiento a todos los pacientes.

Organización

A través de la Oficialía Mayor de la Secretaria De Hacienda, coordinada en su momento por la maestra Raquel Buenrostro Sánchez, se integró un Grupo de Trabajo de especialistas en Hematología representativo de cada una de las instituciones de salud del país, a efecto de organizar y planear de la manera más eficiente la compra consolidada de productos empleados para el tratamiento de la hemofilia.

Las reuniones se llevaron a cabo de forma periódica a efecto de lograr el mejor tratamiento para todos los pacientes con hemofilia independientemente de la institución de pertenencia. (Figura 1)

A continuación, se comentan algunos de los logros que se obtuvierón y que se han ido consolidando progresivamente desde el 2020 hasta los próximos tres años.

Puntos de Acuerdo

  1. Tratamiento profiláctico para el 100% de los pacientes con hemofilia A y B, grave y moderada con fenotipo grave, tan- to en niños como adultos. Lo anterior como tratamiento óp- timo y estándar para pacientes con hemofilia en todas las instituciones de salud, garantizando de manera puntual la continuidad de la profilaxis en la edad adulta.

Hemofilia A

  • 2. Tratamiento para hemofilia A con concentrados de factores de coagulación recombinantes de 3ª y 4ª generación e inclusión del anticuerpo monoclonal biespecífico (humanizado), este último como terapia innovadora,
  • 3. No incluir los factores de coagulación recombinantes de 1ª y 2ª generación.
  • 4. Garantizar la inclusión de al menos 2 opciones de productos recombinantes para garantizar abasto y cumplimiento de las expectativas.
  • 5. Considerar emicizumab para tratamiento profiláctico en pacientes con hemofilia A grave sin inhibidor como primera línea terapéutica, y los CFC recombinantes en la segunda línea de tratamiento.
  • 6. Emicizumab para pacientes con hemofilia A previamente no tratados (PUPs por sus siglas en inglés) con genotipo de alto riesgo para desarrollo de inhibidores.
  • 7. Tratamiento con derivado plasmático provisto de factor de Von Willebrand (FvW) para pacientes previamente no tratados (PPNT) y para tratamiento con inmunotolerancia (ITI).
  • 8. Con base a recomendación de tratar solo pacientes PUPs e ITI con derivado plasmático y el resto de los pacientes con pro- ductos recombinantes, la proporción de solicitud de productos de factor derivado plasmático: recombinante deberá ser de un 20:80%, 20% del total de productos derivado plasmático y 80% productos recombinantes.
  • 9. De las opciones de concentrado de factores de coagulación, deberán incluirse las diferentes presentaciones disponibles de FVIII recombinante y FIX recombinante (250U, 500U y 1000U) para garantizar el requerimiento de cada unidad hospitalaria que se solicitará con base a censo y edad de los pacientes.
  • 10. Entrega domiciliaria obligatoria en todos los pacientes que reci- ban tratamiento con CFC.

11. Diagnóstico y seguimiento de laboratorio:

  • a. Determinación de genotipificación para hemoflia A y B (una muestra eleccionada por el Comité de Médicos en Hemofilia)
  • b. Determinación de factor VIII y IX e inhibidor, 2 veces al año
  • c. Determinación de inhibidores a PUPs al día 20 y 50 DE (día exposición)
  • d. La realización de las pruebas deberá llevarse a cabo en laboratorio que tenga acreditación por un organismo internacional y se encuentre certificado.

Hemofilia B

  • 12. Tratamiento profiláctico para pacientes con hemofilia B con factor recombinante

Inhibidores

13. Para pacientes con inhibidor:

  • a. Emicizumab como primera línea en la profilaxis de pacientes con inhibidor de hemofilia A
  • b. Para eventos hemorrágicos en pacientes con inhibidor, garantizar la dotación de factores puente (bypass).

14. Valorar en un año el contrato y cumplimiento de las cláusulas y expectativas del producto, así como los resultados clínicos, para evaluar la continuidad del producto y laboratorio.

15. Apoyo para la realización de registro médico único electrónico interinstitucional para pacientes con hemofilia, regulado por el Centro Nacional de la Transfusión Sanguínea.

16. Estandarización del tratamiento al 100% de los pacientes de todas las instituciones a través de un Modelo de Atención.

17. Que esta Comisión interinstitucional en Hemofilia quede avalada por la Secretaria de Salud para definir las estrategias en hemofilia del País.

18. Solicitud de una cantidad promedio para pacientes en trata- miento a demanda y procedimientos quirúrgicos.

Los acuerdos plasmados, son producto de una mesa de discusión y acuerdos, dirigidos a garantizar el tratamiento esencial, óptimo y estandarizado a todos los pacientes con hemofilia atendidos en las diferentes instituciones del país.

Conclusiones.

Desde que iniciaron los trabajos por parte de la Subsecretaria de Salud y la Oficialía Mayor de la Secretaria de Hacienda para efectuar las bases para la compra consolidada y servicios adicionales en beneficio de los pacientes, a través de un grupo de trabajo en Hemofilia, no había existido un proyecto tan ambicioso para satisfacer la demanda de la atención de pacientes con hemofilia en México. Esto representa un enorme esfuerzo del gobierno federal y de los médicos que continúan trabajando en lograr que se cumplan con todos los acuerdos alcanzados. Es evidente que este año 2020 con la pandemia del COVID-19 se ha retrasado el cumplimiento de los acuerdos establecidos, sin embargo, se continúa trabajando en el cumplimiento de los mismos.

Un agradecimiento especial a quienes han sido los artífices de este cambio institucional; Maestra Raquel Buenrostro Sánchez de la Secretaria de Hacienda y Dr. Arturo Viniegra Osorio, Titular de la Unidad Médica del IMSS:

Médicos Integrantes De La Comisión Interinstitucional de Hemofilia

  • • Dr. Carlos Martínez Murillo, Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga”
  • • Dr. Jorge Trejo Gómora, Centro Nacional de la Transfusión Sanguínea.
  • • Dra. Masenka Moreno Hospital Infantil de México
  • • Dra. Laura Villareal, Seguro Popular- Hospital Universitario de Nuevo León
  • • Dr. Jaime García Chávez, UMAE Hospital de Especialidades del CMN La Raza
  • • Dra. Mónica Lozano Garcidueñas, Hospital General de Quemados de Hermosillo, Sonora
  • • Dr. Salvador Silva, Hospital General “1º de Octubre”
  • • Dr. Faustino Leyto Cruz Hospital General “López Mateos”
  • • Dr. Pedro Zarate, Hospital de Pemex, Picacho.
  • • Dra. Yaneth Ventura Centro Médico Naval
  • • Dra. Cecilia Rodríguez Castillejos.

Lecturas Recomendadas.

1. Alok Srivastava A, Santagostino E, Dougall A, Kitchen S, Sutherland M, Pipe

S. WFH Guidelines for the Management of Hemophilia, 3rd edition. Haemophilia. 2020;26(Suppl 6):1–158.

2. Mannucci PM. Hemophilia therapy: the future has begun. Haematologica 2020.

105(3):545-553.

3. Rodriguez MC, Valentino L. Emicizumab: Review of the literature and critical appraisal. Haemophilia 2018; 1-10 DOI: 10.1111/hae.13641

4. Lenting P, Denis C, and Christophe O. Emicizumab, a bispecific antibody recog- nizing coagulation factors IX and X: how does it actually compare to factor VIII?. Blood 2017;130:2463-2468. DOI 10.1182/blood-2017-08- 801662.

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