Hepatitis viral en México: distribución desigual, patrones territoriales y desafíos estructurales
Por: MSP José Noé Rizo Amézquita. Director de la Sección Técnica de Determinantes Sociales de la Sociedad Mexicana de Salud Pública (SMSP)
Juan Francisco Román Pedroza. Director de la Sección Técnica de Laboratorios en Salud Pública SMSP
El 28 de julio de cada año se conmemora el Día Mundial contra la Hepatitis, fecha elegida por la Organización Mundial de la Salud [OMS] (OMS, 2024) con el fin de crear conciencia sobre las hepatitis virales como un problema de salud pública para el cual es necesario la creación e instrumentación de estrategias de acceso al diagnóstico, tratamiento y prevención. Tan solo en 2022, a nivel mundial murieron más de 1.3 millones de personas debido a alguna hepatitis viral. Esta cifra es semejante a la reportada de muertes por VIH y tuberculosis, pero a diferencia de éstas, la hepatitis recibe una menor atención política, médica y mediática (OMS, 2024).
En México, la hepatitis viral es también una problemática vigente de origen multifactorial. Pese a los esfuerzos por mejorar la calidad de la notificación en la vigilancia epidemiológica y el acceso a tratamientos antirretrovirales, las disparidades territoriales en el diagnóstico y control de esta enfermedad son persistentes. Mientras que, en algunos estados del país, o regiones, la detección es alta y constante, en otras es menor e inconsistente, incluso altamente fluctuante. Este fenómeno puede ser debido a diferencias reales en la transmisión como a desigualdades estructurales en el acceso a pruebas diagnósticas y de control, servicios médicos para el diagnóstico oportuno y la atención, incluso la capacidad de notificación al sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica (SINAVE), con base a los datos de la Organización Panamericana de la Salud [OPS] (OPS, 2017).
Para este estudio se tuvo acceso a datos abiertos del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), específicamente a datos que incluyen el número de registros de hepatitis por entidad y año, del 2008 a 2023 (IMSS, 2016). Sin embargo, lamentablemente en el conjunto de datos no se especifica el tipo de hepatitis o variables sociodemográficas de los pacientes, por lo que no fue posible describir estas variables en la institución. No obstante, se emplearon métodos estadísticos y visualización geoespacial para identificar clústeres territoriales con distintos perfiles epidemiológicos y se examinó la inequidad en la distribución de casos mediante herramientas como el índice Gini y la Curva de Lorenz. El objetivo de este estudio fue contribuir a una comprensión más precisa del problema a partir de un enfoque territorial y estructural, así como, destacar la necesidad de políticas públicas diferenciales en el abordaje de la hepatitis viral en el país.
Distribución territorial de las detecciones
Entre 2008 y 2019, el número total de detecciones de hepatitis en México mostró una tendencia general a la baja. Esta evolución puede estar relacionada tanto con la infraestructura en los sistemas de información para su detección, como a una baja real producto de las campañas de vacunación, al menos para el caso de la hepatitis tipo B. Sin embargo, los datos disponibles son insuficientes para evaluar objetivamente estas hipótesis. La pandemia por COVID-19 en 2020 marcó un incremento temporal, posiblemente asociado con la reasignación de recursos sanitarios y la falta de campañas de vacunación. Es en 2021 donde se da un pico máximo que desciende en 2022 y se mantiene durante 2023, relativamente bajo, aunque mayor al detectado como mínimo histórico en 2019 (Figura 1). La Tabla 1 muestra el número de casos registrados por año, siendo alarmante la cifra alcanzada en 2021.
Tabla 1. Cifra de casos de hepatitis registrados por año con base en datos del del Instituto Mexicano del Seguro Social.
| Año | Casos registrados |
| 2008 | 12043 |
| 2009 | 7368 |
| 2010 | 8519 |
| 2011 | 8519 |
| 2012 | 4305 |
| 2013 | 3662 |
| 2014 | 2946 |
| 2015 | 3081 |
| 2016 | 2847 |
| 2017 | 2502 |
| 2018 | 2269 |
| 2019 | 1204 |
| 2020 | 4249 |
| 2021 | 47174 |
| 2022 | 1890 |
| 2023 | 2408 |
En la Figura 2 se muestra el mapa de calor que indica el número de casos totales registrados de 2008 a 2023 en el territorio nacional, y la Tabla 2 muestra las cifras en detalle, siendo Tamaulipas, Coahuila, Estado de México, Baja California y CDMX las cinco con mayor número de casos acumulados.
Tabla 2. Número de casos acumulados y tasa de incidencia de hepatitis en México de 2008 a 2023.
La Tabla 3 replica la información de la taba previa y adiciona el cálculo de la tasa de incidencia acumulada por cada 100000 derechohabientes del IMSS tomando como base datos obtenidos en el Censo de población y Vivienda del 2020 realizado por el Instituto Nacional de Estadística y Geografía [INEGI] (INEGI, 2020). La tasa de incidencia por 100000 derechohabientes muestra que, frente a los datos absolutos, Tamaulipas, Coahuila y Baja California se mantienen en el top 5 de entidades con mayor número de casos e incidencia. Sin embargo, Chihuahua y Colima se adicionan a este top como el 4to y 5to lugar en incidencias.
Tabla 3. Número de casos acumulados de hepatitis en México de 2008 a 2023 y tasa de incidencia con base en datos del censo de 2020.
| Entidad | Detecciones | Población en 2020 | Tasa x 100k DH*. |
| Coahuila | 14086 | 3146771 | 448 |
| Tamaulipas | 15143 | 3527735 | 429 |
| Baja California | 12542 | 3769020 | 333 |
| Colima | 2403 | 731391 | 329 |
| Chihuahua | 6781 | 3741869 | 181 |
| Campeche | 1636 | 928363 | 176 |
| Yucatán | 2622 | 2320898 | 113 |
| CDMX | 9076 | 9209944 | 98.5 |
| Nayarit | 1117 | 1235456 | 90.4 |
| Oaxaca | 3719 | 4132148 | 90 |
| Estado de México | 13217 | 16992418 | 77.8 |
| Sinaloa | 2344 | 3026943 | 77.4 |
| Hidalgo | 2266 | 3082841 | 73.5 |
| Sonora | 2049 | 2944840 | 69.6 |
| Jalisco | 5734 | 8348151 | 68.7 |
| Morelos | 1272 | 1971520 | 64.5 |
| Aguascalientes | 911 | 1425607 | 63.9 |
| Quintana Roo | 1157 | 1857985 | 62.3 |
| Querétaro | 1396 | 2368467 | 58.9 |
| Baja California Sur | 457 | 798447 | 57.2 |
| Durango | 872 | 1832650 | 47.6 |
| San Luis Potosí | 1289 | 2822255 | 45.7 |
| Tabasco | 918 | 2402598 | 38.2 |
| Nuevo León | 2001 | 5784442 | 34.6 |
| Veracruz | 2771 | 8062579 | 34.4 |
| Puebla | 2232 | 6583278 | 33.9 |
| Michoacán | 1307 | 4748846 | 27.5 |
| Guanajuato | 1488 | 6166934 | 24.1 |
| Guerrero | 825 | 3540685 | 23.3 |
| Zacatecas | 350 | 1622138 | 21.6 |
| Tlaxcala | 236 | 1342977 | 17.6 |
| Chiapas | 769 | 5543828 | 13.9 |
Las entidades federativas en México se agruparon en cinco regiones conforme a una clasificación basada en datos del INEGI (2022): Noroeste (Baja California, Baja California Sur, Sonora, Sinaloa), Noreste (Chihuahua, Coahuila, Durango, Nuevo León, Zacatecas), Occidente (Aguascalientes, Jalisco, Michoacán, Morelos, Nayarit, Colima, Guanajuato, Querétaro, San Luis Potosí, Tlaxcala), Centro (Ciudad de México, Estado de México, Hidalgo, Puebla) y Sureste (Campeche, Chiapas, Guerrero, Oaxaca, Quintana Roo, Tabasco, Tamaulipas, Veracruz, Yucatán). Esta clasificación institucional emplea se basa en criterios de proximidad geográfica, continuidad territorial y patrones compartidos de desarrollo. Su utilidad reside en reducir la complejidad de los análisis territoriales y comparativos en temas diversos, incluyendo aquellos relacionados con salud. La Tabla 4 muestra el total de casos acumulados por región y la Figura 3 muestra un gráfico de radar estandarizado para hacer comparables los registros por región.
Tabla 4. Total de casos acumulados por región.
| Región | Registro de casos |
| Centro | 26791 |
| Noreste | 24090 |
| Noroeste | 17392 |
| Occidente | 17153 |
| Sureste | 29560 |
En la Figura 3 se aprecia un mayor número de registros, en términos proporcionales, en la región Sureste y Centro de la república.
Análisis de desigualdad territorial
La desigualdad en la detección de hepatitis en función de su distribución geográfica fue analizada a partir de la curva de Lorenz y del índice de Gini. Ambos indicadores son útiles para visualizar y cuantificar la concentración territorial y/o espacial de un fenómeno.
Para la curva de Lorenz (Figura 4), la curva muy por debajo de la diagonal indica que existe una alta desigualdad territorial, esto es, pocas entidades concentran la mayoría de los casos. Este resultado es consistente con los mostrados en la Tabla 3 y Figura 3.
En la Figura 5, se muestra el índice de Gini para las entidades de México. Sus resultados son consistentes con los datos de la Figura 2, con importantes desigualdades en la identificación del número de casos. Sin embargo, debe señalarse que es incierto el grado de control de la hepatitis en la región, ya que los datos obtenidos del IMSS no permiten inferir este aspecto. Este análisis reveló una notable asimetría en la que pocas entidades acumularon una proporción significativa de las detecciones, mientras que otras reportaron niveles muy bajos durante todo el periodo de estudio. Esta concentración resultante parece indicar la presencia de una epidemia territorialmente localizada, lo que tiene fuertes implicaciones en la asignación de recursos y estrategias de vigilancia epidemiológica.
La Figura 6 muestra la evolución histórica del índice Gini de 2008 a 2023, el cual muestra una desigualdad territorial muy amplia con una tendencia también altamente variable a lo largo del tiempo. El primer año de registro, 2008, demuestra una extremadamente alta concentración en muy pocas entidades federativas. Posteriormente este índice mostró una tendencia a la baja, aunque variable, que se presenta relativamente estable entre 2012 y 2018. Durante este lapso, la desigualdad disminuyó de forma visible (Gini entre 0.48 y 0.57), lo que sugiere una distribución más equitativa, aunque no por completo. La alta desigualdad territorial se presenta nuevamente en 2020, probablemente asociada a los efectos que tuvo la pandemia por COVID-19 en ese periodo y sus efectos en la vigilancia epidemiológica de otras enfermedades. Al siguiente año, en 2021, se presenta un aumento en el índice de Gini y un aumento notablemente inusual de detecciones. Esto es consistente con los datos de la Figura 1 y es posible que este pico inusual sea debido a cambios en los métodos de detección y/o registro de esta enfermedad.
El comportamiento tan errático y variable del índice Gini sugiere una desigualdad territorial generalizada en la detección de hepatitis la cual podría estar influenciada por factores contextuales, estructurales y operativos que afectan la capacidad de vigilancia epidemiológica en diferentes regiones del país.
Análisis geo-temporal: Clústeres epidemiológicos y transiciones geográficas
Con el objetivo de establecer un patrón territorial definido en la detección de hepatitis en México de 2008 a 2023, se realizó un análisis de cluster no jerárquico de k-medias. La Figura 7 muestra la solución más parsimoniosa de entre un análisis exploratorio previo, en la que se identificaron los 3 clusters descritos en la Tabla 5.
Tabla 5. Descripción epidemiológica de los clúster retenidos.
| Clúster | Descripción | Entidades |
| Endemia estable | Entidades con niveles bajos y constantes de detección a lo largo del tiempo. | Aguascalientes, Baja California Sur, Campeche, Chiapas, DF Norte, Durango, Guanajuato, Guerrero, Hidalgo, México Poniente, Michoacán, Morelos, Nayarit, Oaxaca, Querétaro, Quintana Roo, San Luis Potosí, Sinaloa, Sonora, Tabasco, Tlaxcala, Veracruz Norte, Veracruz Sur, Zacatecas |
| Hiperendemia persistente | Entidades con volúmenes consistentemente altos y baja variabilidad. Sugiere carga sostenida y buena capacidad diagnóstica. | Baja California y Coahuila; Tamaulipas |
| Transición o alta variabilidad | Entidades con picos y caídas abruptas. Refleja brotes, campañas intermitentes o registro inconstante. | Chihuahua, Colima, DF Sur, Jalisco, México Oriente, Nuevo León, Puebla, Yucatán |
El uso de estrategias que permitan caracterizaciones epidemiológicas de los casos y los agentes causantes derivados de la caracterización de la vigilancia epidemiológica basada en laboratorio resulta útil para diseñar e instrumentar estrategias de intervención adecuadas a la región, optimizando el uso de recursos y contribuyendo a disminuir el gasto en acciones inadecuadas a la región.
Finalmente, se realizó un análisis para identificar las 10 entidades con mayor variación anual, la cual pudo llevarla a los 5 primeros lugares en variación anual o a los 5 últimos lugares en este aspecto. Tres entidades con este patrón opuesto en su variación son Nuevo León, Zacatecas y Campeche, las cuales tienen importantes cambios en el patrón de detecciones de un año a otro (Figura 8).
Conclusiones
En este trabajo se realizó un análisis de los patrones temporales y geográficos en la detección de hepatitis en México de 2008 a 2023. A partir del análisis de datos crudos, este trabajo puede complementar otros estudios previamente publicados que analizan otros aspectos de la hepatitis, como la asociación entre hepatitis tipo A y la morbilidad de la enfermedad (incidencia y hospitalización), la mortalidad y los costos por utilización de recursos en salud (Guzman-Holst et al., 2022), revisiones sobre la atención a pacientes de hepatitis tipo C (Sánchez-Herrera et al., 2022) y sobre la incidencia, prevalencia, genotipos y factores de riesgo de esta misma infección en México (Sedeño-Monge et al., 2021). Los resultados, en su conjunto, mostraron un patrón heterogéneo, el cual indica una profunda desigualdad regional, evidenciada a partir de la curva de Lorenz y el índice Gini, una dinámica epidemiológica diferente tanto en su geografía como en su temporalidad, mostrada en mapas de calor y análisis de frecuencias como proporciones para hacer comparaciones entre regiones diferentes. Además, un análisis de clusters no jerárquico de k-medias permitió identificar entidades que comparten semejanzas en el número de detecciones entre sí y diferentes de otras entidades agrupadas en clusters distintos. Igualmente, se identificó la variabilidad anual en la detección y se identificaron las 5 entidades con mayor y menor variabilidad anual. Cuatro puntos a destacar resultados de este estudio son:
- Persistencia y aumento de la carga epidémica: Existen niveles fluctuantes y riesgo de posibles brotes en México.
- Desigualdad territorial y concentración significativa de casos en pocas entidades: Se requiere infraestructura y servicios asistenciales ubicados estratégicamente a lo largo del territorio nacional.
- Tipificación territorial: Clústeres epidemiológicos señalan regiones específicas donde la desigualdad territorial se hace presente y por lo tanto requiere de acciones puntuales de atención.
- Divergencia temporal: Las trayectorias diferenciadas por clúster implica estrategias igualmente diferenciadas para atender las necesidades en el momento oportuno.
En su conjunto, los resultados de este estudio demuestran que la epidemia por hepatitis en México tiene muchas caras y no puede ni debe ser entendida como una enfermedad homogénea en su territorio geográfico, ni a lo largo del tiempo. Es importante tener estrategias acordes a las necesidades territoriales y temporales, así como dinámicas que permitan resolver los puntos críticos vigentes en el momento y lugar donde se implementen.
Referencias
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- Sedeño-Monge, V., Laguna-Meraz, S., Santos-López, G., Panduro, A., Sosa-Jurado, F., Jose-Abrego, A., Meléndez-Mena, D., Muñoz-Ramírez, M. A., Cosme-Chávez, M., & Roman, S. (2021). A comprehensive update of the status of hepatitis C virus (HCV) infection in Mexico—A systematic review and meta-analysis (2008–2019). Annals of Hepatology, 20, 100292. https://doi.org/10.1016/j.aohep.2020.100292
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