Avances y Retos al alcanzar la Segunda Década del Siglo XXI
Por: MSP José Noé Rizo Amézquita, Director de la Sección Técnica de Determinantes Sociales de la Sociedad Mexicana de Salud Pública (SMSP)
Dr. Rodolfo Sousa Hernández, Presidente de la Sociedad Veracruzana de Salud Pública A.C. (SVSP)
Introducción
Los determinantes sociales de la salud ejercen una influencia directa sobre la salud individual de los individuos en una población. Estas condiciones afectan al individuo en su nacimiento, desarrollo y muerte; la diferencia entre estos determinantes sociales bien puede marcar la diferencia entre los individuos en cuanto a su salud, calidad de vida y esperanza de vida.
Cada año se conmemora el Día de los Determinantes Sociales de la Salud y la Equidad fijado el 16 de julio. Esta conmemoración sirve para reflexionar acerca de la manera en que factores como el acceso a educación, servicios básicos, servicios de atención a la salud, condiciones laborales e incluso las características comunitarias afectan a los individuos de manera diferenciada. Mientras se mantenga la desigualdad en estas condiciones, los países y sus sociedades seguirán padeciendo rezagos en múltiples indicadores que evalúan su calidad de vida y su posición en los diversos rankings globales.
En este estudio, se ofrece un análisis geográfico combinado con análisis cuantitativos mediante índices generados exprofeso para evaluar las desigualdades en los determinantes sociales de la salud en población mexicana.
Datos y metodología
Para este estudio se utilizaron datos del Censo de Población y Vivienda 2020, específicamente de la sección Principales resultados por localidad (ITER). Estados Unidos Mexicanos (Instituto Nacional de Estadística y Geografía [INEGI], 2021). Se trató de una serie de archivos en formato csv con los datos recolectados (n = 195663 y 286 variables), catálogo, diccionario y metadatos. Del total de variables, se seleccionaron 63 y se retuvieron las respuestas de 108,327 habitantes una vez eliminados aquellos con datos perdidos o no procesables. Se analizaron y estimaron las variables e índices descritos en la Tabla 1. Además, se emplearon mapas de calor para representar su presencia en el territorio nacional, se estimaron índices de Gini y curvas de Lorenz para estimar y graficar desigualdades. Finalmente, se realizó un análisis de clúster jerárquico para identificar regiones del territorio nacional semejantes en cuanto a sus determinantes sociales de la salud.
Distribución de población vulnerable en México
En México, la vulnerabilidad se define en función del ingreso, el acceso a aspectos sociales esenciales como educación, salud, seguridad social, calidad y espacios de vivienda, servicios básicos, alimentación, así como a la pertenencia a grupos históricamente discriminados. Para este estudio, se consideró grupos vulnerables a personas menores de 15 años y mayores de 65. En el primer caso, este sector es vulnerable por su dependencia total o parcial de los adultos para satisfacer sus necesidades básicas, igualmente, presentan mayor susceptibilidad a enfermedades, desnutrición y/o violencia, así como a explotación a través del trabajo infantil, abuso, abandono escolar o pobreza intergeneracional. En el caso del segundo sector, existe una disminución progresiva de sus capacidades físicas o cognitivas, a la que se suma un aumento en la probabilidad de padecer enfermedades crónicas, dependencia funcional y la necesidad de cuidadores que atiendan sus necesidades por periodos prolongados o incluso de por vida. El aislamiento, el abandono o el maltrato son otros riesgos presentes en este sector. Además, la baja inclusión laboral los mantiene en la pobreza o en una dependencia económica persistente. Las mujeres son un sector que históricamente ha sido vulnerado. Entre los diversos factores que impregnan su estado de desigualdad se encuentran factores estructurales, como educación, trabajo remunerado, propiedad de bienes, participación política y acceso a servicios de salud sexual y reproductiva, la alta prevalencia de violencia de género, que incluye a la física, psicológica, sexual y económica también hace de ellas un sector vulnerable. Los estigmas y roles de género mantienen y refuerzan esta condición.
La Figura 1 muestra el porcentaje de población vulnerable en México, personas de ambos sexos, menores de 15 años y mayores de 65. Se aprecia una mayor concentración en tres estados de la región sur del país: Chiapas, Guerrero y Oaxaca. La menor presencia de este sector se localiza en Baja California, Baja California Sur y Quintana Roo. El mismo patrón se detecta en la Figura 2, que indica el porcentaje de mujeres menores de 15 y mayores de 65 a lo largo del país.
Índice de envejecimiento en México
Otro indicador analizado fue el índice de envejecimiento. Este se obtuvo como la razón o proporción entre la población de más de 65 años y la menor de 15. El resultado es un valor por entidad que osciló entre 0 y 1 donde a mayor valor mayor carga demográfica de envejecimiento, una transición demográfica que implica baja fecundidad y mayor esperanza de vida, pero además exige mayores recursos para cuidado y atención a la salud a largo plazo, mayor necesidad de especialistas como geriatras y personal capacitado para ser cuidador, que bien pueden ser también cuidadores familiares. La mayor esperanza de vida también estresa aspectos económicos del país por la necesidad de pagar pensiones y sufragar programas sociales para adultos mayores. La Figura 3 muestra este índice en las entidades de la república mexicana. Las entidades con mayor índice de envejecimiento son CDMX, Veracruz y Morelos.
Otros índices analizados
Con los datos obtenidos, se combinaron para crear algunos índices que fueran de utilidad para medir de mejor forma los determinantes sociales de la salud y cuyos valores obtenidos se muestran en la Tabla 2. Estos índices fueron:
- Razón de Masculinidad (RM): indica el número de hombres por cada mujer en una población, lo que ayuda a identificar desbalances de género.
- Índice de Dependencia Infantil (IDI): mide la proporción de personas de 0 a 14 años respecto a la población en edad productiva (15 a 64 años), reflejando la carga que representa la infancia para quienes se encuentran en edad laboral.
- Índice de Dependencia Senil (IDS): cuantifica la carga demográfica ejercida por la población de 65 años o más sobre la misma población económicamente activa.
- Índice de Feminidad en Adultos Mayores (IFE): expresa la proporción de mujeres mayores (65+) respecto a los hombres en la misma categoría etaria, lo cual suele mostrar un predominio femenino debido a su mayor esperanza de vida.
- Índice de Feminidad en Infancia (IFI) compara el número de niñas con el de niños entre 0 y 4 años, lo que permite observar diferencias tempranas por sexo en la estructura de la población infantil.
| Entidad | RM | IDI | IDS | IFE | IFI | SP | SP x 100k |
| Aguascalientes | 0.95 | 0.41 | 0.10 | 1.20 | 0.98 | 92 | 6.48 |
| Baja California | 1.02 | 0.33 | 0.09 | 1.17 | 0.98 | 157 | 4.18 |
| Baja California Sur | 1.03 | 0.36 | 0.09 | 1.07 | 0.98 | 37 | 4.68 |
| Campeche | 0.97 | 0.39 | 0.11 | 1.05 | 0.98 | 41 | 4.45 |
| Chiapas | 0.95 | 0.52 | 0.10 | 1.02 | 0.99 | 150 | 2.73 |
| Chihuahua | 0.98 | 0.38 | 0.11 | 1.18 | 0.97 | 120 | 3.23 |
| Ciudad de México | 0.92 | 0.25 | 0.16 | 1.38 | 0.98 | 232 | 2.52 |
| Coahuila | 0.99 | 0.40 | 0.11 | 1.13 | 0.97 | 132 | 4.21 |
| Colima | 0.97 | 0.35 | 0.13 | 1.13 | 0.97 | 45 | 6.19 |
| Durango | 0.97 | 0.44 | 0.12 | 1.10 | 0.97 | 80 | 4.4 |
| Guanajuato | 0.94 | 0.40 | 0.12 | 1.16 | 0.98 | 180 | 2.93 |
| Guerrero | 0.92 | 0.48 | 0.15 | 1.15 | 0.98 | 160 | 4.53 |
| Hidalgo | 0.93 | 0.39 | 0.13 | 1.14 | 0.98 | 130 | 4.22 |
| Jalisco | 0.96 | 0.38 | 0.12 | 1.18 | 0.98 | 220 | 2.64 |
| México | 0.94 | 0.36 | 0.11 | 1.21 | 0.98 | 300 | 1.77 |
| Michoacán | 0.94 | 0.43 | 0.14 | 1.13 | 0.98 | 140 | 2.96 |
| Morelos | 0.93 | 0.36 | 0.14 | 1.17 | 0.97 | 90 | 4.57 |
| Nayarit | 0.98 | 0.42 | 0.14 | 1.06 | 0.97 | 70 | 5.7 |
| Nuevo León | 1.00 | 0.35 | 0.11 | 1.19 | 0.98 | 150 | 2.6 |
| Oaxaca | 0.92 | 0.44 | 0.15 | 1.17 | 0.99 | 160 | 3.88 |
| Puebla | 0.92 | 0.42 | 0.12 | 1.24 | 0.98 | 180 | 2.74 |
| Querétaro | 0.95 | 0.36 | 0.10 | 1.22 | 0.99 | 60 | 2.54 |
| Quintana Roo | 1.02 | 0.35 | 0.06 | 1.06 | 0.97 | 80 | 4.32 |
| San Luis Potosí | 0.95 | 0.40 | 0.14 | 1.12 | 0.99 | 110 | 3.91 |
| Sinaloa | 0.97 | 0.37 | 0.14 | 1.11 | 0.97 | 130 | 4.33 |
| Sonora | 1.00 | 0.37 | 0.12 | 1.13 | 0.97 | 100 | 3.42 |
| Tabasco | 0.96 | 0.42 | 0.11 | 1.07 | 0.98 | 90 | 3.75 |
| Tamaulipas | 0.97 | 0.37 | 0.12 | 1.19 | 0.98 | 110 | 3.13 |
| Tlaxcala | 0.94 | 0.40 | 0.11 | 1.16 | 0.98 | 50 | 3.73 |
| Veracruz | 0.92 | 0.37 | 0.15 | 1.16 | 0.98 | 200 | 2.49 |
| Yucatán | 0.97 | 0.35 | 0.13 | 1.12 | 0.97 | 120 | 5.18 |
| Zacatecas | 0.95 | 0.45 | 0.14 | 1.07 | 0.98 | 60 | 3.72 |
| Media | 0.96 | 0.39 | 0.12 | 1.15 | 0.98 |
Nota. SP = Establecimientos públicos de atención a la salud.
Los resultados de estos índices en general apuntan a un balance general entre sexos (RM) y de niñas durante la infancia (IFI), una mayor esperanza de vida en mujeres (IFE), una dependencia intermedia de menores de 15 años respecto con población en edad productiva (15 a 64 años) y una dependencia menor el caso de los adultos mayores (IDS). Esto último es consistente con el hecho de que los adultos de 65 años o más en 2020 gozan de una pensión que aún es suficiente para solventar sus gastos. No obstante, la inversión de la pirámide poblacional y la presión que las pensiones ejercen sobre los sistemas económicos de los países revertirá esta situación en el mediano plazo. Para las dos últimas columnas, SP indica el número de establecimientos públicos de atención a la salud (Instituto de Salud para el Bienestar, 2023), y SP x 100k indica el número de ellos por cada 100,000 habitantes en la entidad correspondiente.
Desigualdad territorial: Índice de Gini y Curva de Lorenz
Para evaluar objetivamente el grado de desigualdad territorial en las variables e índices hasta ahora descritos, se estimó y analizó el índice de Gini y la curva de Lorenz. La Figura 4 muestra el índice de Gini y revela que la mayor desigualdad se encuentra en la población vulnerable de 65 años o más, seguido del total de la población en la república y los menores de 15 años; igualmente existe una desigualdad en el número de establecimientos públicos de atención a la salud. El resto de los índices muestra valores menores a 0.20 en el índice de Gini, lo que indica menor desigualdad en ellos. Esto se ver confirmado por la Figura 5, que muestra las diferentes curvas de Lorenz, para los índices estimados. Incluso podemos notar que algunos, como el IE, IDS, IDI, el total de la población vulnerable, IFE, RM e IFI, se encuentran casi sobre la diagonal, lo que indica una ausencia de desigualdad.
Integración geográfica de la desigualdad
Con los índices y variables hasta ahora analizados, finalmente se realizó un análisis de clúster jerárquico. Este análisis permite es una técnica de reducción de variables que permite crear diferentes grupos, o clústers, con elementos comunes en cada grupo y diferentes entre grupos. En el contexto de este estudio, permite identificar regiones con comportamiento semejante en los índices y por tanto, diseñar estrategias de atención y/o acciones adecuadas a sus necesidades. La Figura 6 muestra el dendograma, en el cual se identificaron claramente 3 clúster o regiones con elementos comunes.
El clúster 1 integra estados con mayor desarrollo socioeconómico y, por ende, con menor vulnerabilidad para la población. En estos estados se detecta una alta equidad, menor precariedad y un envejecimiento moderado; así, el esquema político gubernamental presente en dichas entidades puede servir, en parámetros alcanzables, como eje rector para aquellos que conforman el clúster 2. El clúster 2 presenta una mayor vulnerabilidad estructural y un envejecimiento progresivo, con una gran dispersión en sus zonas rurales. Las entidades que conforman este clúster se enfrentan a grandes desafíos en su desarrollo socioeconómico ya que, a diferencia del clúster previo, tienen un grado bastante menor de desarrollo industrial, siendo más bien entidades mas bien reconocidas por los servicios turísticos y agrarios. Finalmente, el clúster 3 corresponde solamente a CDMX, caracterizado por un alto índice de envejecimiento que demanda una gran carga de atención geriátrica. Sin embargo, existe baja vulnerabilidad, particularmente por el esquema histórico de centralización en servicios de diversa índole, como el de atención a la salud, judicial, educativo, entre otros. Estos resultados se resumen en la Tabla 3.
Llamado a la acción
En términos generales los determinantes sociales de la salud en México presentan indicadores que denotan mayor equidad entre las poblaciones vulnerables. Especialmente los identificados como IE, IDS, IDI, el total de la población vulnerable, IFE, RM e IFI. Sin embargo, existen aún dos retos de máxima importancia como el número de establecimientos públicos de atención a la salud por 100,000 habitantes en las entidades, en el cual se registra un mínimo para el Estado de México (1.77) hasta un máximo de 6.48 para Aguascalientes. Esto resulta contra intuitivo, ya que el territorio de este último estado es varias veces menor en comparación con el primero, el cual pese a disponer casi del triple de establecimientos públicos de atención a la salud, su población es también bastante mayor y ejerce una elevada presión sobre ellos.
Es importante destacar los resultados del análisis de clúster jerárquico, el cual da una visión de mayor granularidad a los índices reportados y su distribución geográfica en el país. El clúster 2 es, por demás, aquel cuyas entidades requieren con mayor urgencia de atención por parte del sector gubernamental, tanto federal como estatal, en materia de políticas de salud pública y estrategias de atención a sectores vulnerables.
En conclusión, si bien hasta la segunda década del siglo XXI, en lo general, México ha alcanzado equidad en determinantes sociales de la salud, en lo particular existen entidades federativas con una clara urgencia de atención para reducir las desigualdades estructurales en materia de salud.
Referencias
- Instituto Nacional de Estadística y Geografía. (2021). Censo de Población y Vivienda 2020 [Microdatos y Tabulados]. https://www.inegi.org.mx/app/descarga/ficha.html?tit=326108&ag=0&f=csv
- Instituto de Salud para el Bienestar. (2023, 25 de mayo). Reporte global por entidad federativa 2023 [Anexo I de Informe de Resultados al 2023]. Gobierno de México. https://www.gob.mx/insabi/documentos/reporte-global-por-entidad-federativa-2023
