En entrevista con el Dr. Sarbelio Moreno Espinosa, Pediatra Infectólogo, Director de Enseñanza y Desarrollo Académico del Hospital Infantil de México.
LaSalud.mx .- En entrevista exclusiva para LaSalud.mx el reconocido infectólogo doctor Sarbelio Moreno Espinosa nos habla sobre la gran importancia del diagnóstico temprano; así como de los diferentes métodos de diagnóstico y detección oportuna del VIH.
“La infección por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) es un reto que todavía tenemos, es una enfermedad que tiene una gran mortalidad y morbilidad. Si bien ha habido grandes avances en cuanto al diagnóstico y al tratamiento, pasando de ser una enfermedad mortal a una crónica controlable, aunque aún no se puede curar del todo y seguimos teniendo en el mundo mucha gente infectada. Independientemente de los esfuerzos que han hecho las Organizaciones No Gubernamentales (ONG’s), el Gobierno de México, el Centro Nacional para la Prevención y Control del VIH/SIDA (CENSIDA) y la Organización Mundial de la Salud (OMS), aún hay gente sin acceso al tratamiento o con mala información, que no los dejan aprovechar las grandes bondades que existen contra el virus, por lo que sigue siendo un problema de salud.”
Una de esas bondades son los avances científicos en las pruebas diagnósticas. “Hay varios métodos para diagnosticar VIH y los podemos dividir entre serológicos y moleculares, en esta ocasión” hablaremos sobre los primeros, sin dejar de mencionar los segundos.
Primero es importante recalcar las metas para el 2020 de la declaración política sobre el VIH y el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) de la Organización de las Naciones Unidas (ONU) 2016. “Esto es importante porque uno de los papeles fundamentales es el diagnóstico. Tenemos que reducir las nuevas infecciones por VIH a un número menor a 500 mil en todo el mundo.”
“Eliminar las nuevas infecciones entre los niños mediante la reducción de las infecciones en un 95% en cada región. Proporcionar servicios de prevención completos entre los que se incluye la reducción de daño a chicas adolescentes y población clave. Implementar el objetivo de tratamiento 90 90 90, es decir, disminución del 90% en todas las esferas para asegurar que los 30 millones de personas que viven con VIH tengan acceso a tratamiento.”
“Reducir el número de muertes relacionadas con el Sida y la tuberculosis en un 75%. Eliminar el estigma y la discriminación relacionada con el Sida para este año. Diagnosticar el 90% de las personas que viven con VIH; alrededor de 180 mil personas.”
Para cumplir con el último objetivo, es necesario difundir información en cuanto a los métodos que existen para diagnosticar con precisión a las personas que se encuentran en riesgo de contraer el virus, por ello, el especialista mostró un algoritmo sobre las pruebas con las que se cuenta actualmente, divididas entre métodos indirectos (detección de la respuesta inmunológica hacia el agente inmunológico no detección del agente teológico) e indirectas.
“Las pruebas serológicas se dividen en técnicas inmunoenzimáticas que pueden ser indirectas, competitivas, en sándwich y captura de anticuerpos con antígenos. Estas pruebas se basan en la identificación colorimétrica de una reacción enzima sustrato que a su vez acompaña a un antígeno y un anticuerpo respectivamente, en el momento en que se unen y al administrar una sustancia que continúa la reacción lo vamos a poder percibir de manera colorimétrica mediante un lector, incluso pueden ser métodos fotográficos visuales en cambios de color simple en la hoja de diagnóstico o mediante un aparato.”
El doctor Moreno menciona que este tipo de pruebas “han ido avanzado paulatinamente, antes era directa, luego se ponían a competir las enzimas sustrato con los anticuerpos de VIH versus un control y se han ido modificado hasta tener métodos más precisos.”
Algunas otras técnicas son “la aglutinación, el dot blot, inmunocromatografía, mas adelante el western blot (que es mucho menos sensible pero que es más específico y que sirve para confirmar), pruebas de tamizaje (lo que expresa son los pesos moleculares de diferentes bandas o de diferentes nucleoproteínas, en este caso lo hace más específico).”
“También tenemos inmunofluorescencia indirecta, radioinmunoprecipitacion e inmunoensayo lineal, estos son métodos que pueden ser precisos o imprecisos dependiendo de la destreza de la persona que los interpreta o que los lee. Y métodos directos, pues el cultivo viral, detección antigenemia (del antígeno p24), detección molecular de los ácidos nucleicos (ya sea el ADN provírico o el ARN vírico), reacción en cadena de la polimerasa, ADN ramificado y amplificación basada en la transcripción.”
Las pruebas de detección de VHI han evolucionado vertiginosamente en los últimos años, en la actualidad “tenemos hasta cuarta generación y el período de ventana se va reduciendo conforme aumenta la generación, entonces ese periodo en el que no lo podríamos percibir disminuye y reduce la posibilidad de un falso negativo.”
En las pruebas de primera generación “detectan antígenos que se unen a los anticuerpos y se van a obtener por lisado de un cultivo de VIH1. Los de segunda generación ya son péptidos sintéticos o antígenos de proteínas recombinantes solos o combinados con lisados virales que se unen a los anticuerpos con alta afinidad y tiene mayor sensibilidad para el grupo O del VIH1 y del VIH2, un gran avance es detectar VIH2 y elimina una reacción cruzada entre antígenos y proteínas celulares, lo que antes daba falsos positivos y el periodo de ventana va a ser de cuatro a seis semanas.”
Las pruebas de “tercera generación van a utilizar péptidos sintéticos o antígenos de proteínas recombinantes para unir anticuerpos tanto igM e igG en contra del VIH, esto aumenta la sensibilidad en el período de seroconversión ya que estamos detectando los anticuerpos inmediatos, los de enfermedad aguda, los igM y no solamente los IgG que es cuando ya está establecida la memoria que es de más de cuatro semanas en adelante, y el período de ventana se reduce de dos a tres semanas.”
“Y los de cuarta generación van a utilizar péptidos sintéticos o antígenos de proteínas recombinantes para unir los anticuerpos IgM e IgG contra el VIH, va a incluir anticuerpos para detectar el antígeno p24, permitiendo detectar infección por VIH1 previo a la seroconversión. Esto va a disminuir todavía a dos semanas la ventana porque vamos a poder detectar infección previa a la seroconversión.”
Sobre el tiempo de aparición de marcadores específicos de infección por VIH el doctor Moreno comentó que las pruebas de primera, segunda y tercera generación trabajan con anticuerpos, la de cuarta agrega el antígeno P24. “Posteriormente el ARN-VIH/ADN proviral que ya serían métodos no serológicos.”
Así, “el ARN-VIH/ADN proviral lo tenemos a los diez días, el Ag p24 como a los 12 y el ELISA de cuarta generación completadas las dos semanas; después vienen los de tercera, segunda y primera generación. Vemos cómo se va acortando el tiempo conforme tenemos métodos más eficaces para identificar VIH, reducimos el tiempo en que el paciente tiene su tratamiento, la consejería, y el registro que sirve para cuestiones logísticas: para tipificar el VIH, para introducir al paciente en un programa específico; entonces son muchas las ventajas en la premura de la detección.”
“Algo que también es importante son las pruebas rápidas que sirven para detectar anticuerpos contra VIH a través de membranas, existen tres formatos diferentes: los de flujo lateral, la inmunocromatografía y el DOT ELISA, que es más simple y menos costoso, y reemplaza soportes de plástico por el papel de nitrocelulosa, lo que los hace más baratos.”
“El resultado lo tenemos entre 15 a 20 minutos y no requieren de ninguna infraestructura específica como un laboratorio para leerlos. Permite estrategias extramuros para la detección barata y a bajo costo a la población general. En lugares de difícil acceso permiten la detección temprana en población con mayor riesgo y vulnerabilidad, y no requieren refrigeración para su almacenamiento ni procesamiento en un laboratorio.”
“Pero hay otros que sí requieren de un lector y que optimizan y mejoran el diagnóstico. Se pueden utilizar individualmente y son relativamente simples de aplicar. Se necesita una cantidad mínima de muestra ya que se puede ocupar la extracción por una prueba capilar y no forzosamente una punción” que conlleva un gran peligro y morbilidad. “El tipo de muestra es sangre total, suero, plasma o fluido oral, cada vez se idean pruebas más sofisticadas y a la vez más sencillas.”
El doctor ilustró con un algoritmo el diagnóstico de infección de VIH, “habitualmente vamos a aplicar una técnica de cuarta generación donde identificamos anticuerpos y antígenos p24, si es positiva pedimos un nuevo suero, si es negativa lo informamos, pero se puede sospechar de primo infección y hacemos un método molecular para identificar antígeno p24 o ADN proviral y ver la carga viral y el seguimiento.”
“En un segundo suero, en el caso de positividad, podemos aplicar técnicas de cuarta y tercera generación, si es positivo confirmamos con western bot y en caso de ser positivo podemos utilizar posteriormente un método más poderoso para identificar antígeno p24, ADN proviral y carga viral. Si es indeterminado vamos a valorar el patrón o si es negativo y si es indeterminado utilizamos otro método antígeno p24, AND proviral y carga viral. Si es positivo informamos, y seguimos en un posible primo infección, si es negativo vamos a tomar una nueva muestra de seguimiento.”
“En el caso del negativo, si se ocupó wester bot vamos a utilizar un método molecular antígeno p24 o ADN proviral, si es positivo seguimiento y probablemente se trata de una primo infección y si es negativo también tomamos otra muestra, no nos quedamos ahí.”
“Ya una vez que yo tengo VIH 1 o 2 mediante un inmunoensayo, antígeno, anticuerpo con el ELISA que yo utilice, ya que haya una prueba positiva, pasamos a diferenciar si es VIH 1 O 2, entonces si sale VHI1 positivo y VIH2 negativo significa que tenemos anticuerpos contra VIH1 detectados. Si sale el negativo el uno y el VIH2 positivo tenemos anticuerpos VIH2 detectados. Si los dos salen positivos tenemos anticuerpos detectados que puede ser inespecífico y no por fuerza tener una infección por los dos. Si tenemos VIH1 negativo o indeterminado y VIH 2 o indeterminado haremos detección de ácidos nucleicos.”
“Aunque para tener un diagnóstico de certeza y en poblaciones en las que es difícil tener el acceso como en los recién nacidos, preferimos hacer pruebas moleculares, pero siempre el tamizaje. La primera manera de entablar el conocimiento de que el paciente tiene VIH es con los procedimientos serológicos que fueron los primeros y que siguen siendo vigentes.”
El doctor Sarbelio Moreno expresó la importancia de “las guías, incluyendo las de CDC que son de países de primer mundo, a las pruebas serológicas. En los manuales de la OMS veo que no le dan la misma importancia, ellos se van más rápido a las pruebas de detección molecular, pensaríamos que eso es más para África y sureste asiático, no caigamos en restar la importancia de las pruebas serológicas.”
De esta manera, la importancia del diagnóstico oportuno, primero es que se trata de un “paciente que tiene una enfermedad potencialmente grave y que tenemos que actuar lo más pronto posible, dos, esa persona puede infectar a más personas tanto a familiares como al personal de salud que esta involucrado en su tratamiento; son métodos sencillos, baratos y que están al acceso de muchos laboratorios en países de bajos ingresos.”
“En México tenemos lugares donde se mandan las pruebas para el diagnóstico definitivo lo que nos permite mayor congruencia y uniformidad en cuanto a los diagnósticos y a los tratamientos.” Sin embargo, “el Covid-19 entorpeció casi todo y no nada más desde el punto de vista médico sino todas las actividades, enfocarnos en la patología emergente que consumía atención e investigación médica causo un retraso importante, ya es hora de retomar y tomar la logística que se implementó en la pandemia en beneficio del VIH.”
En ese sentido, la tendencia actual de la práctica médica es que “cada vez se van dejando atrás los métodos más antiguos y se va teniendo acceso a nuevas metodologías, también se ha avanzado mucho en diagnóstico rápido en lugares lejanos y métodos moleculares que están más avanzados y no solo los de diagnóstico sino los que se refieren a detección de resistencias,” asimismo “cada vez la gente tiene más acceso a tener una carga viral independientemente a lo que aspirábamos antes, que eran conteos celulares, y por supuesto en cuanto al tratamiento y acceso a la terapia antirretroviral altamente activa, también los tratamientos cada vez son más sencillos y eficaces.”
“Esto es un esfuerzo de todos y hemos logrado vencer estigmas y muchas barreras, la más importante es que toda la gente tuviera acceso a todos los tratamientos; el hecho de que se tenga pruebas, acceso a la terapia, diagnósticos, cargas virales, tipificación, y acceso a la terapia, era un sueño que no veíamos llegar y gracias al esfuerzo de muchos” es posible “pero todavía nos falta mucho,” finalizó el especialista en infectología pediátrica.
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