La Radioterapia en la era del COVID-19

Entrevista con el Dr. Jesús Armando Félix Leyva, actual Presidente de SOMERA.

Oncologia.mx.- El especialista en Radio-Oncología, egresa- do de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Sinaloa, el Dr. Jesús Armando Félix Leyva, actual Presidente de SOMERA (Sociedad Mexicana de Médicos Radioterapeutas), en interesante entrevista para Oncología.mx; nos habla sobre cómo la actual pandemia de COVID-19 está cambiando los protocolos de atención médica de los pacientes en trata- miento de Radioterapia.

Félix Leyva comentó que “Hasta que no contemos con un es- quema de vacunación contra el COVID-19, la práctica de la radioterapia tiene que evolucionar y se tiene que modificar al escenario de esta enfermedad, para garantizar que los departamentos de Radioterapia continúen brindando un servicio seguro y eficiente. Es necesario analizar soluciones para la pandemia actual, por ejemplo, tenemos un marco global que se llama ‘Marco RADS’, que significa visita remota en inglés; en donde consideramos si el paciente necesariamente tiene que presentarse físicamente al hospital o si podemos diferir o no   de forma segura el tratamiento de radioterapia, y una cosa muy importante es la priorización de estos casos”.

Jesús Armando Félix Leyva, además especialista en Radiocirugía Robótica, reiteró que vivimos una situación complicada, desde el punto de vista de seguridad, “Tenemos que implementar todos los protocolos de seguridad, ya que el cáncer no espera, sin embargo, es necesario darles prioridad alta a los pacientes con síntomas. que realmente tienen una urgencia que tratar con radioterapia o tumores de alta proliferación, como son los del área de cabeza y cuello o del sistema nervioso central, anaplásicos o malignos; que requieren un inicio breve de terapia paliativa para mitigar dolor, sangrado, etcétera, esas son situaciones o escenarios de neoplasias que no pueden esperar, pero hay prioridades medias y bajas. Los pacientes de cáncer de próstata de alto riesgo pue- den esperar semanas con bloqueo androgénico total, que significa darle un bloqueo hormonal; los de bajo riesgo e intermedio favorable pueden esperar. Entonces es un escenario distinto el de un paciente con cáncer de cabeza y cuello o de un tumor muy agresivo que requiera tratamiento con quimio o radio; cada escenario tiene un protocolo específico, pero hay un marco ya decidido a nivel global, RADS, que significa tratar de implementar visitas remotas con el uso de la telemedicina.

Esto viene como una estrategia futura a través de las teleconferencias o videoconferencias, en vez de visitas personales al hospital de pacientes de alto riesgo y que están en vigilancia; para que no requieran estar yendo al hospital, con una tele- conferencia o videoconferencia le preguntas ¿cómo está?, si el paciente ya está en vigilancia, revisas sus estudios, etcétera, y tienes una comunicación correcta”.

“Al diferir el tratamiento nos podemos preguntar si realmente es seguro, eso es a criterio de cada médico -como ya lo mencioné-, pero vamos a priorizar, esa es la palabra clave. Aquí viene un tema muy importante, el tiempo de la radiación. Se están recomendando esquemas cortos de radiación lo que llamamos hipo fraccionamiento, entonces hacer un esquema hipofraccionado implica hacerlo más corto, que sea equivalente a un esquema normal y que pueda ser benéfico para los pacientes. En esto se centra básicamente la atención con Radioterapia”, compartió el médico adscrito al área de Radioterapia del Hospital de Oncología del Centro Médico Nacional Siglo XXI del IMSS, desde hace casi 20 años.

Como bien lo señala el especialista, la telemedicina será una de las herramientas más importantes para atender a los pacientes, por lo que el Dr. Félix Leyva, miembro de la ASTRO y la ESTRO -dos importantes asociaciones internacionales de radioterapia-, refirió que “Los pacientes deben de recibir información educativa relacionada con la enfermedad, en este sentido hay protocolos de triaje, donde los pacientes reciben información de lo que es la higiene personal, el lavado de manos, el uso del cubrebocas y la presencia o no de síntomas. Los síntomas cardinales del COVID-19 son: fiebre, dolor muscular o mialgias, dificultad respiratoria, tos, dolor de garganta, eso es muy importante para que cuando un paciente ingrese al área de radioterapia verifiquemos también su temperatura y podamos decidir si puede o no entrar, que use las mascarillas o cubrebocas, aun cuando no tenga síntomas, esa es una situación también importante, que todos nos protejamos. Tenemos que tratar pacientes asintomáticos y con prueba de COVID 19 negativa. No hacemos de forma uniforme pruebas de COVID a los pacientes, hacemos un interrogatorio, un triaje, y si vemos un paciente sospechoso le mandamos a hacer la prueba”.

Comentó que los pacientes con sospecha o confirmación de CO- VID-19 pueden tratarse de una forma separada, quizás al final del turno o en un búnker con otra máquina dedicada a ellos, aunque aclara que en México es poco factible contar con un acelerador lineal dedicado a tratar pacientes estables positivos a COVID-19.

La pandemia ha abierto nuevas opciones de tratamiento, de tiempo y manejo de pacientes, tal como lo sugiere el hipo fraccionamiento, que a decir por el Dr. Félix Leyva, Jefe de Servicio de Radioterapia del Hospital Ángeles Lomas, es el futuro de la Radioterapia, ya que implica menor tiempo en una dosis equivalente a un esquema normo fraccionado. “En un principio eran 25 sesiones, luego se redujo a 15 radiaciones y en la actualidad hay un esquema de 5 sesiones, entonces cada vez tenemos tratamientos más cortos e igual de eficaces, para eso se requiere de infraestructura que le dé seguridad al enfermo, son dosis más altas por sesión en un tiempo más corto, pero necesitamos un equipo de mayor exactitud y precisión, sería difícil que un paciente reciba un esquema ultra corto y tenga alguna situación de toxicidad o de efecto secundario indeseable o una toxicidad aguda crónica, hay que balancear costo-beneficio de los hipo fraccionamientos”.

Debido a las condiciones médicas de las personas con cáncer, están en riesgo latente de contraer coronavirus; por ello el doctor y profesor titular en la UNAM de la especialidad de Radio-Oncología del Centro Médico Nacional Siglo XXI IMSS, resaltó que por normativa se preparó una hoja de consentimiento informado, para decirle a los pacientes que tienen riesgo de adquirir COVID-19 al asistir todos los días al hospital, a una sala de tratamiento. “Tratamos de evitarlo en pacientes seniles de bajo riesgo, por ejemplo, un paciente con cáncer de próstata, de 65 años de edad, con un riesgo intermedio favorable es mejor que espere a que pase lo más duro de la pandemia y lo podamos tratar posteriormente, entonces priorizamos –insisto-, porque estos pacientes si tienen mayor riesgo de adquirir coronavirus”.

Agregó que los pacientes con cáncer de pulmón son una situación especial, ya que considera que tienen mucho mayor riesgo, “si tú tienes un paciente con COVID-19 asintomático, puedes aumentar el riesgo de que se genere una neumonía; en ese sentido, creo que lo ideal sería ver la imagen, y si hay alguna sospecha de neumonía por coronavirus -cambios incipientes en la imagen de tomografía o de una radiografía simple-, pedirle una prueba al paciente, y creo que en México se está protocolizando que a los pacientes con cáncer de pulmón se les debe de solicitar idealmente, no estoy diciendo que a todos les pidan una prueba de COVID antes de iniciar la radiación”.

El especialista Radiólogo, también hizo hincapié en que se deben reforzar las medidas de seguridad, tanto del paciente, como del personal que está tratando al paciente -como son los técnicos de radioterapia-, ambos deben de traer siempre el equipo de protección necesario. El también miembro de    la Sociedad Mexicana de Estudios Oncológicos (SMEO), resaltó que en los pacientes con tumores de cabeza y cuello también hay mucho riesgo, ya que a veces requieren traqueostomía, por lo que se recomienda fijar con una máscara termoplástica, pero primero se deben poner cubrebocas y una mascarilla al orificio de la traqueostomía, porque por ahí se emiten aerosoles. Los técnicos deben usar mascarilla N95, por lo menos el mínimo estándar, careta, googles y una bata desechable para que estén protegidos. Es una corresponsabilidad tanto del personal, como del paciente.

Félix Leyva, quien pertenece al Claustro de Profesores Examinadores del Consejo Mexicano de Certificación en Radioterapia A.C., desde marzo del 2015 a la fecha, habló del riesgo que corren los radioterapeutas ante el coronavirus, “En el ranking del personal de mayor exposición están los intensivistas, Urgenciólogos, Neumólogos y Anestesiólogos. Los médicos Radio-Oncólogos, estamos en el área de consulta, cuando vamos a la sala de tratamiento a ver un paciente tenemos un riesgo intermedio-alto, dependiendo del paciente, porque manejamos pacientes inmunosuprimidos y podemos tener portadores asintomáticos; entonces ahí el personal técnico, que es el que día a día coloca al paciente, lo posiciona, le toma imagen, lo toca, tiene riesgo porque no solamente son los aerosoles o las gotitas que exhalamos, sino también el COVID está en la superficie, y quizá algún paciente estornudó o viene contaminado de su ropa y pues ahí también hay riesgo; el técnico tiene que lavarse las manos entre cada tratamiento y usar el equipo de protección personal”.

En cuanto al regreso a la “nueva normalidad”, los pacientes que dejaron inconcluso su tratamiento de Radioterapia pueden retomarlo, en la medida de lo que dicte su médico, puntualizó el especialista en Radioterapia que además hizo una Maestría en Administración de Hospitales, afirmando que en los pacientes en los que se ha diferido

el tratamiento el reinicio dependerá de su centro oncológico, ya sea público o privado. Por ejemplo, el Hospital de Oncología del CMN Siglo XXI del IMSS tiene una carga enorme de pacientes, ya que se tratan casi 100 pacientes en cada acelerador lineal –la institución cuenta con 6 equipos-, lo que significa que nunca se paró de dar tratamiento. “Esto va para largo, no tenemos una vacuna y por ende tenemos que adaptarnos a esta nueva normalidad y en el área de la medicina igual, no podemos bajar la guardia, tenemos que seguir cuidándonos, al igual que los pacientes y la población en general”

El reconocido Radio-Oncólogo, Presidente de SOMERA, también comentó que “la experiencia que deja esta pandemia es difícil en general para todos los Radio-Oncólogos a nivel global, porque esta pandemia ha afectado a todo el mundo; nos hemos adaptado a la misma y nos hace concientizar de la implementación de protocolos de seguridad e higiene, de la priorización y de que en un futuro los recursos se tienen que optimizar para darle mayor seguridad a los pacientes, evitando que se infecte no sólo de COVID, sino de otro tipo de infecciones. Como Presidente de la Sociedad Mexicana de Médicos Radioterapeutas, emitimos un comunicado de todos los escenarios de los tumores, en relación a las recomendaciones que se tienen que tomar en cuanto a dosis y fraccionamiento de cada tumor, así como las medidas de prevención, también necesarias para personal ocupacionalmente expuesto, incluyendo el triaje, por lo que yo considero que nos deja una enseñanza muy importante esta epidemia. Esta nueva normalidad nos hace adaptarnos al marco de las visitas remotas, considerar la suspensión o el aplazamiento de la radiación en ciertos escenarios, aunque el acortamiento no lo podemos aplicar en todos los escenarios, en la mayoría sí”.

“Como Presidente de la Sociedad Mexicana de Médicos Radio- terapeutas SOMERA, emitimos un comunicado de todos los escenarios de los tumores, en relación a las recomendaciones que se tienen que tomar en cuanto a dosis y fraccionamiento de cada tumor, así como las medidas de prevención, también necesarias para personal ocupacionalmente expuesto, incluyendo el triaje,

por lo que yo considero que nos deja una enseñanza muy importante esta epidemia. Esta nueva normalidad nos hace adaptar- nos al marco de las visitas remotas, considerar la suspensión o el aplazamiento de la radiación en ciertos escenarios, aunque el acortamiento no lo podemos aplicar en todos los escenarios, en la mayoría sí”.

“Considero que esta situación nos va a ayudar a que todos tomemos decisiones de manera consensuada, y que las sociedades médicas y oncológicas de todo el mundo, tomemos decisiones homogéneas. He visto que hay mucha más comunicación, yo creo que vamos a tener un escena- rio muy positivo -quizá en uno o dos años que esto salga adelante y que se sigan haciendo protocolos-, pero en la actualidad hay que adaptarnos al escenario de esta infección”.

Aunque se están tomando todas las medidas sanitarias para evitar que las salas de Radioterapia se vean expuestas al nuevo coronavirus, en algún momento los hospitales tendrán que hacer espacio para tratar a un paciente infectado. “Puede ser que un paciente se encuentre en una situación crítica de dolor, sangrado u otro síntoma urgente que paliar con Radioterapia y pues tendremos que tomar la decisión a mediano plazo; por ejemplo, si el paciente está estable, pero tiene una prueba positiva de COVID puede tratarse al final de la jornada y se tendrá que sanitizar esa sala, en algún momento se tendrá que tomar esa decisión porque esta pandemia va a tomar tiempo”.

El Dr. Jesús Armando Félix Leyva, que también ha escrito diversos artículos científicos, aseguró que actualmente se están haciendo protocolos para pacientes COVID positivos; aplicando dosis bajas de radiación a los pulmones. “Sabemos que en esta enfermedad hay una tormenta de citoquinas, entonces dando Radiación al tórax total, con una dosis baja de .5 a 1 Gray (Gy), se conjetura que en pacientes estables y asintomáticos o relativamente asintomáticos evitas la intubación con el poder antiinflamatorio de la Radioterapia. Se están haciendo también protocolos aquí en México, en el Hospital Regional de Ixtapaluca”.

Agregó que todas estas nuevas experiencias se trataron en los congresos del área Radio-Oncológica, como el ESTRO (European Society for Radiotherapy), la Reunión Anual de ASTRO (American Society for Radiotherapy) y el próximo Congreso Nacional de SOMERA.

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