Según la información con que cuenta el California Counseling and Testing System (CTS), en uno de los grupos más vulnerables frente a la epidemia del VIH/SIDA como son los hombres que tienen sexo con hombres (HSH), las relaciones sexuales no protegidas se han incrementado entre los años 1997 y el 2006, último año que se cuenta con datos. Durante 10 años se ha podido observar como gradualmente las relaciones de sexo anal sin condón se han incrementado pasando del 40% a algo más del 50%. Relacionado con lo anterior un estudio de incidencia con base en el seguimiento de una cohorte de HSH en Tailandia ha observado que durante ese mismo periodo de 10 años la incidencia anual se ha incrementado del 2.0% al 2.7%. En México, estudios recientes en población HSH muestran que se podría estar ampliando el uso del condón con parejas ocasionales, al tiempo que las prevalencias halladas en distintos puntos del país hablan de una estabilidad en el nivel de contagios que alcanzaría al 10% de los HSH y es factible que la incidencia se encuentre en descenso en ese grupo, con la excepción de los hombres trabajadores sexuales (MTS) con prevalencias del 16%.
Los últimos hallazgos epidemiológicos sobre transmisión del VIH en población heterosexual muestran una gran heterogeneidad de situaciones por países. Las conductas de riesgo en las relaciones heterosexuales son variables según el sexo de los participantes. En África, por ejemplo, los estudios sugieren que las mujeres se protegen menos que los hombres. En México, esa modalidad de contagio ha estado creciendo lenta pero sostenidamente, por lo mismo, la relación entre el número de hombres infectados por cada mujer seropositiva a pasado de 5 a 3.5 a partir de 2006. La información obtenida sugiere que las mujeres se contagian a través de sus parejas permanentes.
Otro tema que fue abordado son la co-infecciones de transmisión sexual que acompañan a los HSH que viven y a quienes no viven con VIH/SIDA. Las intersecciones de las enfermedades infecciosas ofrecen oportunidades para focalizar mejor la prevención. En México, según estudios realizados en el norte del país, las co-infecciones asociadas con el VIH son la hepatitis C y la sífilis. La sífilis posee una tasa de prevalencia de 12.6 por cien mil habitantes en Baja California, el doble que la tasa en EUA. Hay estudios que han hallado prevalencias cercanas al 70% de hepatitis C entre los UDI de la región norte del país.
Los casos de VIH en usuarios de drogas inyectadas (UDI) están descendiendo en la mayoría de los países con epidemias maduras, sin embargo continúa creciendo en los países de Europa del Este. En México se ha estimado una prevalencia del 2.7% en 1,052 UDI de Tijuana estudiados entre 2006 y 2007. Estudios anteriores habían encontrado prevalencias de alrededor del 6%, la dinámica de crecimiento en el uso de drogas inyectadas hace pensar que seguirá siendo creciente la cifra de UDI con VIH/SIDA.
La vigilancia de la incidencia de los nuevos casos de VIH está muy poco desarrollada en los países pobres o en vías de desarrollo. En México la Secretaría de Salud (SS) se encuentra realizando esfuerzos para instrumentar este tipo de vigilancia de avanzada que, por ejemplo, permitiría medir el impacto de las campañas de prevención.
En la Conferencia se recomendó asumir una visión amplia de las intervenciones posibles para controlar la epidemia. Esto se realiza mediante una combinación de enfoques de prevención, la continuidad de los comportamientos preventivos asumidos más la ampliación de los aspectos biomédicos y la remoción de los obstáculos a las políticas de prevención. Es probable que se deban combinar varios métodos para revertir la epidemia de curso.
Hay que continuar trabajando para eliminar las diferencias en el acceso a los servicios de prevención para los HSH, especialmente en aquellos países en que esa orientación está penalizada. También se debe aumentar la escala de acceso a los ARV para prevenir el SIDA, sobre todo en el Este y en el Sur del continente africano.
Uno de los novedosos métodos propuestos para disminuir la incidencia de VIH es la circuncisión masculina, ya que se estima podría reducir los contagios en un 35% de los casos por penetración vaginal. Sin embargo, esta intervención es difícil de implementar en todas partes y de forma masiva.
En cuanto a la prevención de VIH por transmisión sexual con base en la colocación de microbicidas se ha avanzado en las fórmulas de gel, pero aún no se alcanzan los niveles de seguridad requeridos para su implementación. La esperada vacuna todavía no ha llegado, pero teóricamente es posible desarrollarla y se continuará con los esfuerzos de investigación en ese sentido.
En cuanto a la prevención en HSH, se ha observado que los mejores logros se obtienen cuando los mismos pares intervienen para promover prácticas de sexo protegido. Las intervenciones sugeridas entre las personas con prácticas heterosexuales, apuntan a disminuir la incidencia de las ITS%u2019s y los acompañantes casuales entre las mujeres.
La prevención mediante la impartición de conocimientos sobre sexualidad, VIH/SIDA e ITS%u2019s durante la instrucción escolar a partir de los 12 años de edad, se ha observado como efectiva. En el caso de las mujeres del sur del continente africano se ha sugerido la necesidad de facilitarles apoyo con microfinanciamento para actividades productivas ya que se espera que esto les representaría una marcada disminución en la cantidad de acompañantes sexuales y en la violencia sexual contra ellas. En el caso de la India se observa una alta efectividad de las intervenciones sobre las MTS promovidas a través del modelo %u201Cde par en par%u201D para lograr la aceptación del condón femenino con sus clientes. Para el grupo de UDI, se confirma que la reducción del daño sigue siendo la estrategia más eficaz. Los programas de intercambio de jeringas y la permanencia en los programas de reemplazo con Metadona han facilitado reducir la incidencia de VIH en cerca de un 50%. En México se están realizando esfuerzos de prevención en la población UDI a través de ONG y un programa de intercambio de jeringas. Durante el año 2007 se estima que estos programas han alcanzado a cerca del 60% de los UDI en la ciudad de Tijuana.
En términos generales, la dinámica de la epidemia y de las sub-epidemias han configurado un panorama que se caracteriza por presentarse como un país que posee una baja prevalencia pero con un alto riesgo. Entre otros detalles porque los países que limitan con México poseen prevalencias mayores y el flujo de personas que cruzan las fronteras en ambos sentidos, de ida o de retorno, es enorme.
Quedan pendientes para la conferencia de Viena en 2010 la obtención de datos sobre HSH en ambientes hostiles, noticias sobre el perfeccionamiento de los microbicidas y vacunas preliminares, lograr el consenso de criterios para medir la incidencia del VIH a partir de especímenes biológicos y, finalmente, cerrar la brecha entre las pequeños y eficaces intervenciones de base y los programas multicéntricos de la “gran ciencia”.
*Este texto se preparó utilizando parcialmente el resumen presentado en la clausura de la Conferencia por el equipo compuesto por: Nanette Benbow, Valerie Delpech, Gaston Djomand, Eve Mokotoff, Patrick Sullivan. Wipas Wimonsate. La revisión del material sobre México fue realizada por Marcelo de Luca de Censida.
** El Dr. Carlos Magis Rodríguez, es Director de investigación operativa de Censida y cochair del área C: Epidemiología, prevención e investigación en prevención del Comité Científico de la XVII Conferencia Internacional de SIDA.
