¿Cómo combinar la terapia de afirmación de género con la terapia antiretroviral?

Por: Dra. Mitzi Zaira Fong Ponce, Endocrinóloga e Internista.

Las no binarias  y transgénero no se identifican con el género asignado al nacer. Representan, aproximadamente, el 2,7% de la población mundial.1 En México, el INEGI reporta que las personas de la diversidad de identidad de género componen el 0.9% de la población.2 La prevalencia del VIH entre las personas transgénero, es más alta comparada con la población general; esto se asocia al estigma y a la marginación. Los factores de riesgo a nivel individual incluyen el sexo sin condón (en especial en el de tipo anal insertivo), la coinfección con otras enfermedades de transmisión sexual y el uso compartido de agujas para inyecciones de hormonas y/o biopolímeros. Estos marcadores son intersecciones de otros como problemas de la salud mental, el uso de sustancias, la marginación y estigmatización que limitan, entre otras cosas, las oportunidades educativas y laborales, así como el reconocimiento legal del género elegido.

La prevalencia de VIH mundial en mujeres trans es del 19,9%, y en hombres trans del 2,56%. La población trans femenina tiene 65 veces más riesgo de infección de VIH, mientras que su contraparte sólo 5.8 veces más riesgo.3

En la Clínica Especializada Condesa, en la Ciudad de México, habían, para el 2021, 3,227 (2,582 Condesa, 655 Iztapalapa) pacientes trans en protocolo de terapia de afirmación de género, cuya media de  edad  era de 32 (14-75):  839 participantes de población masculina (25.9%),  1844 en su contraparte femenina (72.4%) y 51 de tipo no binario (1.5%). De las cifras anteriores, la prevalencia de VIH fue de 21% .4

El 40% de la población transgénero reporta que ha tenido un intento de suicidio en algún momento de su vida. Las mujeres transgénero que iniciaron la terapia hormonal experimentaron un 80% menos de riesgo de ideación suicida y mejoraron su calidad de vida. El estigma asociado con identificarse como una persona transgénero también afecta en el acceso a la atención médica por temor a discriminación.

Las actualizaciones recientes de la Clasificación Internacional de Enfermedades, 11° Revisión (CIE-11) y el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, 5° edición (DSM5), intentan reducir el estigma asociado con ser transgénero.  Aquí se expresa una nueva categoría, condiciones relacionadas con la salud sexual y el diagnóstico de “incongruencia de género”. Asimismo, el DSM5 eliminó el término “trastorno”, reemplazándolo por “disforia de género”.

Muchos de los pacientes transgénero desean terapia hormonal para la afirmación de género. Por ello, es importante que el médico encargado de atender a esta población conozca bien la dosificación, el control, los efectos adversos, las interacciones farmacológicas y las contraindicaciones de todos los medicamentos utilizados para facilitar la transición. Diversos análisis han demostrado que las mujeres transgénero que viven con VIH pueden dudar en tomar el TAR (terapia antiretroviral) por temor a que las posibles interacciones entre medicamentos propicien una reducción en la eficacia de las hormonas feminizantes. Un estudio demostró que el 40% de las mujeres transgénero con VIH  que no toman TAR o TRH ( Terapia de Remplazo hormonal), según lo prescrito, se debe a esta misma inquietud. La terapia hormonal  causa características sexuales secundarias, que pueden provocar una redistribución de grasa. Hasta ahora se desconoce si el efecto podría variar en mujeres con terapia antiretroviral.

17β-estradiol es la hormona utilizada para la afirmación de género. El estradiol se metaboliza parcialmente por las enzimas citocromo P450 (CYP) 3A4 y 1A2; esto permite interacciones farmacológicas potenciales con otros medicamentos que inducen o inhiben estas vías. De particular preocupación son los inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos (ITINN) efavirenz, etravirina y nevirapina, que funcionan como inductores fuertes de CYP3A4 y permean la reducción de las concentraciones de estradiol. Sin embargo, esto se puede ajustar en el seguimiento.5

 En el estudio IFACT, la terapia hormonal incluyó valerato de estradiol oral y acetato de ciproterona. Las concentraciones de efavirenz a las 24 h (C24) se redujeron un 9% en presencia de terapia hormonal, aunque esto no se consideró clínicamente relevante. Tenofovir C24 se disminuyó en un 17%. Es importante destacar que se observó un acortamiento significativo en las concentraciones de estrógeno en presencia de ART; el estradiol C24 se rebajó en un 36%. Los autores plantearon la hipótesis de que este resultado se debió, probablemente, a la inducción de CYP y uridina difosfato glucuronosiltransferasa por efavirenz. A pesar de estas concentraciones alteradas de medicamentos antirretrovirales, el 90% de los participantes lograron la supresión viral (ARN del VIH <40 copias/ml) 12 semanas después del inicio del TAR.6

El estradiol también se metaboliza parcialmente a través de la glucuronidación. Los inhibidores de la proteasa potenciados con ritonavir pueden limitar las concentraciones de estradiol a través de la inducción de CYP1A2 así como la glucuronidación; esto requiere una dosis mayor de estradiol para lograr los efectos clínicos deseados.

A diferencia de ritonavir, cobicistat no induce CYP1A2 ni glucuronidación. La coadministración de regímenes que contienen cobicistat con estradiol, puede resultar en una mayor exposición al estradiol a través de inhibición de CYP3A4. Los inhibidores de la integrasa tienen interacciones farmacológicas mínimas o nulas con las hormonas de afirmación de género. Los pacientes que toman estradiol, testosterona o inhibidores de la 5-alfa-reductasa con elvitegravir potenciado con cobicistat; pueden tener niveles de estos agentes aumentados o disminuidos y deben ser monitoreados para detectar tanto eventos adversos, como los efectos deseados de las hormonas. No existen estudios o informes publicados que evalúen las posibles interacciones.6

En cuanto a la depuración de creatinina, no se cuenta con investigaciones que evalúen la estimación de la función renal en personas transgénero y no binarias que reciben terapia hormonal. Es importante tener en cuenta los factores individuales del paciente al calcular el aclaramiento de creatinina, lo cual se considera en los estudios con terapia basales para el tratamiento hormonal. Además, la creatina puede disminuir en mujeres trans y aumentar en hombres trans el punto de corte. Dependerá del género con se identifiquen.7

Conclusiones

Se necesita más investigación sobre las posibles interacciones entre fármacos y hormonas; además, entre la terapia hormonal y medicación antirretroviral actual.

Debe existir la comunicación entre el médico tratante de VIH y el médico que administra la terapia hormonal debido a las posibles implicaciones de ARVT para realizar los ajustes pertinentes.

No hay estudios que evalúen los cambios corporales en mujeres u hombres trans que viven con VIH y están en tratamiento antirretroviral.

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  1. Stutterheim S, van Dijk M, Wang H, Jonas K. The worldwide burden of HIV in transgender individuals: An updated systematic review and meta-analysis. PLOS ONE. 2021;16(12):e0260063.
  2.  INEGI. Encuesta Nacional sobre Diversidad Sexual y de Genero ( ENDISEG) [Internet]. 2022. Available from: chromeextension://efaidnbmnnnibpcajpcglclefindmkaj/https://www.inegi.org.mx/contenidos/saladeprensa/boletines/2022/endiseg/Resul_Endiseg21.pdf
  3. Stutterheim S, van Dijk M, Wang H, Jonas K. The worldwide burden of HIV in transgender individuals: An updated systematic review and meta-analysis. PLOS ONE. 2021;16(12): e0260063.
  4. Base de datos de la Clínica Especializada condesa CEC / CECI, 2021.
  5. Badowski M, Britt N, Huesgen E, Lewis M, Miller M, Nowak K et al. “Pharmacotherapy considerations in transgender individuals living with human immunodeficiency virus”. Pharmacotherapy: The Journal of Human Pharmacology and Drug Therapy. 2021;41(3): 299-314.
  1. Hiransuthikul A, Himmad L, Kerr SJ, et al. Drug-drug interactions among Thai HIV-positive transgender women undergoing feminizing hormone therapy and antiretroviral therapy: the iFACT study. Clin Infect Dis. 2020; ciaa038.
  2. Maheshwari A, Dines V, Saul D, Nippoldt T, Kattah A, Davidge-Pitts C. “The Effect of Gender-Affirming Hormone Therapy on Serum Creatinine in Transgender Individuals”. Endocrine Practice. 2022;28(1):52-57.

Acerca de Redacción

Equipo de redacción de la red de Mundodehoy.com, LaSalud.mx y Oncologia.mx

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