¿Acomodando las piezas?

Por: Dr. Alfonso Vega, Médico Cirujano con Especialidad en Medicina Interna, Coordinador Institucional del programa VIH IMSS, Fundador de AMMVIH 1999, Presidente AMMVIH 2020-2021.

Desde 1981, cuando se reportaron los primeros 5 casos de enfermos con neumonía por pneumocystis carinii (jiroveciicon la taxonomía correcta), numerosos e históricos avances se han desarrollado en múltiples áreas relacionadas con el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA). Entre algunos de los hechos importantes destacan: la identificación del VIH en 1983, la aprobación de la azidotimidina (zidovudina) como el primer fármaco para tratar la infección en 1987, el concepto de la terapia antirretroviral altamente activa en 1996; con la combinación que involucraba a los inhibidores de proteasa y que ha dado lugar al desarrollo de 8 grupos farmacológicos con diferentes mecanismos de acción, incluyendo las combinaciones de tableta única y los fármacos inyectables de acción prolongada. Lo anterior se acompañó con la presencia de supresión virológica sostenida –relacionada con la muy importante adherencia al tratamiento– originando el concepto de indetectable=intransmisible. Estos hallazgos se acompañaron con diferentes herramientas de laboratorio, entre las que sobresalen las pruebas de diagnóstico de cuarta y quinta generación (mismas que acortan el período de ventana, así como la determinación de carga viral, fundamental para el seguimiento terapéutico) y las pruebas de resistencia (genotípica y fenotípica), relevantes para el abordaje de la falla terapéutica por la presencia de virus con mutaciones de resistencia.

Por otro lado, en 2007 se desarrollaron los primeros estudios clínicos enfocados en la profilaxis pre-exposición, cuyos buenos resultados originaron la aprobación de dicha estrategia en 2012. Todo lo anterior tuvo un impacto positivo en la epidemiología de la enfermedad que se vio reflejado en una disminución del número de casos nuevos de la infección, así como una menor mortalidad. Esto originó que, en 2014, el Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/sida (ONUSIDA) promulgara la estrategia 90-90-90 (porcentaje de la población con la infección a nivel mundial diagnosticada: 90 % de ellas con acceso al tratamiento antirretroviral y 90 % tratadas, alcanzando supresión virológica) teniendo como meta llegar a estas cifras para el 2020 en aras de poner fin a la epidemia de la enfermedad para el 2030.

Pese a los extraordinarios avances clínicos, acompañados de la indispensable participación de organizaciones de la sociedad civil, en nuestro país continuamos con dificultades para reflejar en los números el impacto de los avances descritos, los cuales han sido gravemente afectados por la pandemia de Covid-19.

Ha habido una disminución en la limitada eficacia generada por la promoción de la detección de esta infección en población vulnerable; no dejando de señalar la contribución responsable de los grupos de riesgo en la fundamental aplicación de las medidas de prevención, en esto incluido el uso del preservativo. Considero, también, el incremento progresivo, pero poco cuantificable de otras Infecciones de Trasmisión Sexual (ITS) como la sífilis, gonorrea y, por supuesto, la epidemia de la viruela símica que actualmente depende, para control de su propagación, de uno de los pilares frecuentemente olvidados de la medicina: la etapa preventiva.

La pandemia, generadora de una movilización social confinada, contribuyó a la disminución en la asistencia a unidades médicas, que repercutió en aspectos fundamentales y preocupantes. La limitada detección ha contribuido a que, nuevamente, se presenten pacientes con la infección avanzada, debutando con infecciones oportunistas que ya se atendían con una menor frecuencia; por ejemplo, la neumonía por P. jirovecii, toxoplasmosis cerebral,sarcoma de Kaposi diseminado, entre otras. No pocos pacientes han presentado intermitencia en la continuidad de su tratamiento, influenciados por el cambio en el tipo de institución de salud en donde se atendían. Con ello, se vuelve factible la posibilidad del desarrollo de falla virológica y la respectiva generación de mutaciones de resistencia.

Por otro lado, se encuentra una no despreciable, elevación del número de casos de personas con VIH que desarrollan tuberculosis. Esta es una infección que se presenta tanto en pacientes que inician tratamiento antirretroviral, como parte de la reconstitución inmunológica, como en quien se encuentra sin manejo farmacológico contra el VIH. Es menester señalar la existencia de infección micobacteria drogo-resistente, además de la inconstante evaluación del mínimo de contactos contemplados dentro de la vigilancia epidemiológica correspondiente.

Así, se visibiliza un reto que implica una adecuada implementación de medidas retadoras, pero eficientes, como es la profilaxis pre-exposición, con el fortalecimiento de medidas dirigidas a asegurar la adherencia a las personas que ingresan al programa. La regularización y expansión de las pruebas de detección de la infección con un oportuno y óptimo inicio de tratamiento antirretroviral, acompañado de un seguimiento clínico para evaluar la respuesta y continuidad de esta con el abordaje integral de los efectos adversos a corto y largo plazo de los esquemas a base de inhibidores de integrasa.

Debemos de considerar que estamos comprometidos como país con las ambiciosas metas para el 2030 de 95-95-95. Es fundamental recordar que la implementación de todas las medidas no será eficaz sin erradicar la discriminación que, desafortunadamente, sigue presentándose de manera inexplicable en la atención de los pacientes con la infección. El trabajo coordinado entre todos los involucrados será sustancial para que podamos dirigirnos de forma concreta y armónica a lo que anhelamos los médicos tratantes: un control progresivo del impacto en la salud de una enfermedad en la que hemos sido testigos de un simplificado manejo farmacológico, pero un tortuoso camino para acomodar las piezas.

Este y otros interesantes artículos, reportajes; entrevistas y colaboraciones especiales con los más connotados especialistas a nivel nacional e internacional; los puede encontrar en nuestra próxima Edición Especial Multimedia de la Revista LaSalud.mx: “Temas Selectos en VIH”. Estas publicaciones son de nivel Internacional con presencia Ibero-Latinoamericana.

Acerca de Redacción

Equipo de redacción de la red de Mundodehoy.com, LaSalud.mx y Oncologia.mx

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