Por: Dr. José Antonio de la Peña Celaya. Médico Hematólogo
Introducción
La Anemia Aplásica forma parte de un grupo de patologías hematológicas con trasfondo autoinmune llamadas Síndromes de falla Medular. Estos síndromes como su nombre lo indica se caracterizan por la incapacidad de la médula ósea de llevar a cabo la hematopoyesis (formación de componentes celulares de la sangre) de manera correcta y suficiente para cubrir las necesidades del organismo.
La Anemia Aplásica es tal vez el mas conocido de estos síndromes debido a su casuística más frecuente, sin embargo, es una enfermedad rara y poco conocida entre la población general e incluso entre especialistas médicos. A continuación, desarrollaremos los principios básicos de esta enfermedad para conocerla e intentar comprenderla.
Definición e Historia
La Anemia Aplásica (AA) es una síndrome de falla medular, en el cual hay sustitución del tejido medular por tejido graso dentro de la médula ósea, esta sustitución lleva a la incapacidad de la médula para producir la cantidad suficiente de células sanguíneas y que este tejido lleve a cabo sus funciones, manifestándose entonces con anemia por disminución de eritrocitos, infecciones oportunistas por disminución de leucocitos y sangrado por disminución de las plaquetas, se presenta en dos picos de edades (15 a 25 años y más de 55 años de edad) y afecta a ambos géneros por igual (1-4) Se describió por primera vez en 1888 por el Dr. Paul Ehrlich, a causa de una paciente joven que falleció por sangrado, en la cual se encontró que su médula ósea estaba sustituida por material amarillento (grasa), el termino aplásico se refiere a sin forma o amorfo, y se utilizó por primera vez en el siglo XIX por lo Dres. Vázquez y Aubertin en un trabajo que describía la médula ósea de varios pacientes con estas características.(4)
Epidemiologia
En el mundo se estima que los países con mayor frecuencia de esta enfermedad son China, Tailandia, Malasia y México con 3.9-7.4 casos por millón de habitantes (5) En nuestro país existen pocos trabajos que describen la frecuencia de la AA. En el año 2000 se publico un estudio por del IMSS donde se documentó una incidencia de 3.9 casos por millón de habitantes menores de 15 años (6); Un reporte del Dr. Gutiérrez y su grupo encontró que la edad media de diagnostico en pacientes mayores de 16 años fue de 35 años de edad en el INNCMSZ (7); En ambos estudios se determinó que los casos de AA eran idiopáticos (sin causa aparente).
Fisiopatología y Clasificación
Como se mencionó anteriormente, a pesar de tratarse de una enfermedad hematológica la base misma de la enfermedad es de tipo autoinmune; Los linfocitos T, células parte del sistema inmune especializadas en la identificación del virus, células ajenas al organismo y células malignas, juegan el papel principal de estos mecanismos que tienen como final la destrucción de células progenitoras y la ocupación de tejido graso. La activación de estas células puede tener diversos orígenes, desde medicamentos, virus, radiación, exposición a pesticidas y alteraciones hereditarias. (Tabla 1)
Síntomas y Signos
Al tratarse de una enfermedad que inhibe la formación de células sanguíneas, la sintomatología estará directamente relacionada con la falta de estas células:
- Anemia: La disminución de eritrocitos se puede manifestar como cansancio extremo, mareo, falta de aire al realizar algún esfuerzo o caminata, palpitaciones y en casos severos desmayos y dolor de pecho.
- Leucopenia: Se refiere a la disminución de las células blandas de la sangre (linfocitos, neutrófilos, eosinófilos) que tienen como función la defensa contra bacterias, virus, parásitos y agentes ajenos al organismo, al estar disminuidos el riesgo de tener infecciones oportunistas aumenta y las manifestaciones dependerán del microorganismo y del órgano o sistema afectado.
- Trombocitopenia: Es el termino médico para referirnos a la disminución de plaquetas. De acuerdo al grado de disminución podemos hablar de trombocitopenia severa (menos de 50 mil) y muy severa (menos de 20 mil). La trombocitopenia pone al paciente en riesgo de sangrados anormales y severos de prácticamente cualquier órgano.
Diagnóstico
El diagnóstico es complejo, ya que previo a determinarlo debemos descartar todas las causas que pueden producir disminución de células sin tratarse de AA. Se debe estudiar casusas infecciosas, nutrimentales (deficiencia de B12 y acido fólico) medicamentosas o las relacionadas a otras enfermedades como reumatológicas, crónico-degenerativas y malignas que pueden producir disminución de las células sin dañar de manera permanente la médula ósea.
Si ya se han descartado todas estas se debe buscar la atención de un especialista en la sangre (Hematólogo) para realizar los estudios pertinentes para dar el diagnóstico final, estos son aspirado de médula ósea y biopsia de hueso, donde observaremos la ocupación de tejido amarillo en lugar de células madre de la sangre. (8)
Aspirado de Médula ósea con disminución celular
Tratamiento
El tratamiento de esta enfermedad se basa principalmente en inmunosupresión, que se refiere a disminuir la actividad del sistema inmune con el fin de evitar que siga afectando a las células hematopoyéticas, esta supresión se logra mediante la administración de distintos medicamentos, algunos orales y otros intravenosos que suprimen las funciones de un grupo especifico de células del sistema inmune que generalmente están inmiscuidas en la fisiopatología de la enfermedad.
Entre la primera línea de tratamiento inmunosupresor se encuentran la ciclosporina y los esteroides (prednisona, metilprednisolona) estos medicamentos se administran vía oral en dosis de acuerdo al peso de los pacientes y con el objetivo de lograr una concentración en sangre necesaria para la supresión parcial inmunológica. No se pueden administrar de manera indefinida debido a los efectos adversos que pueden ocasionar, como son descontrol de la glucosa en sangre, aumento de peso, acné y alteraciones en diversas hormonas relacionadas al ciclo sueño-vigilia y control de la tensión arterial.
Cuando estos medicamentos no logran una respuesta completa de la enfermedad, que se considera al tener cifras normales de las células sanguíneas, se acude a la inmunoterapia, que son anticuerpos que inhiben la función de linfocitos T y por lo tanto disminuyen el efecto de estos sobre las células madre sanguíneas. La globulina antitimocítica se administra de forma intravenosa y se considera uno de los medicamentos con el potencial de lograr respuestas completas en la gran mayoría de los casos, sin embargo, un porcentaje cercano al 40% no logrará respuesta con una dosis de globulina y requerirá de una segunda administración, logrando así la respuesta de la enfermedad.
A la par, con estas herramientas terapéuticas se debe dar tratamiento de apoyo con factores estimulantes para aumentar la cifra de células mediante la estimulación de las células madre a reproducirse; Apoyo con antibióticos, antivirales y antifúngicos para evitar infecciones por diversos microrganismos, especialmente cuando tenemos neutropenia (disminución de neutrófilos) y apoyo transfusional en caso de ser necesario.
Mención aparte merece el trasplante de médula ósea, este procedimiento esta indicado en pacientes menores de 40 años que no logran respuesta a pesar de las medidas previamente descritas. Es un procedimiento que consta de la aplicación de quimioterapia intensiva para después sustituir la médula ósea enferma por médula ósea sana -donada por un familiar directo del paciente (hermanos, padres, hijos)-. Al ser un procedimiento que involucra quimioterapia a altas dosis e inmunosupresión posterior al mismo para evitar el rechazo, los riesgos de infecciones secundarias y complicaciones relacionadas al rechazo son considerables, pudiendo llevar incluso a la muerte, sin embargo, es la única opción curativa disponible actualmente.
Conclusiones
La Anemia Aplásica es una enfermedad moderadamente frecuente que afecta profundamente la calidad de vida de quienes la padecen debido a la profunda afección que logra en las funciones de la médula ósea. Al hacer su diagnóstico debemos descartar múltiples patologías menos agresivas que se relacionan con disminución de los conteos celulares sanguíneos. El diagnóstico y tratamiento oportuno tiene importantes beneficios, sin embargo, solo existe una opción totalmente curativa que es el trasplante de médula ósea.
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Bibliografía
- Diagnóstico y tratamiento del síndrome de falla Medular en edad pediátrica en tercer nivel de atención médica (2009) Secretaría de Salud, México.
- Labardini-Méndez JR. Oncoguía: síndrome de falla medular. Cancerología 2011: 125-128.
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- Luzzatto L, Risitano (2018) Advances in understanding the pathogenesis of acquired aplastic anaemia. British Society for Haematology 182(6): 758-776.
- Vaht K, Göransson M, Carison K, Isaksson C, Lenhoff S, et al. (2017) Incidence and outcome of acquired aplastic anemia: real-world data from patients diagnosed in Sweden from 2000–2011. Haematologica 102(10): 1683-1690
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