Por: Dra. Araceli Cué Castro, Médico Radiólogo recertificado, Jefe de Servicio de Tomografía Computarizada en el Hospital General Dr. Enrique Cabrera.
LaSalud.mx .- Los rayos X son un tipo de energía similar a la luz o a las ondas de sonido, también se les conoce como radiación. Este tipo de energía tiene la capacidad de atravesar el cuerpo humano y parte de ella es absorbida por las diferentes estructuras del cuerpo, lo que contribuye a la dosis de radiación del paciente. La cantidad de radiación ionizante depositada en un tejido vivo se llama dosis absorbida y se mide en miliGray (mGy). La medida científica de la radiación se llama dosis efectiva y se mide en miliSievert (mSv). Este tipo de dosis es la que tomaremos en cuenta cuando se habla del riesgo de radiación para todo el cuerpo. Los riesgos de radiación se refieren a los posibles efectos secundarios que se pueden presentar en un futuro. Este tipo de medición se enfoca en la sensibilidad de los diferentes tejidos, por ejemplo, las gónadas, y los tejidos con importante actividad celular son más sensibles, de ahí que los embriones y fetos sean más sensibles a dosis altas de radiación.
Todos estamos expuestos a radiación de fuentes naturales, llamada radiación de fondo. Se ha calculado que una persona promedio en Estados Unidos recibe cerca de 3mSv por año. La dosis de fondo variará dependiendo del lugar donde se habite. En perspectiva, una radiografía de tórax (0-1mSv) equivale a 10 días de radiación de fondo.
El riesgo asociado con procedimientos de imagen se refiere a los posibles efectos a corto o largo plazo, sin embargo, la mayoría de los procedimientos que involucran rayos X tienen un riesgo relativamente bajo. Todos los servicios de Radiología deben de seguir los principios ALARA (as low as reasonably achievable), que significa, utilizar la menor cantidad de radiación sin sacrificar la calidad de la imagen para el diagnóstico. Es importante considerar que el beneficio de obtener un diagnóstico más preciso es más grande que el riesgo de efectos secundarios atribuibles a la radiación.
La decisión de realizar estudios de imagen en las mujeres embarazadas suele poner en jaque al médico tratante, y esto está asociado a la falta de información de los riesgos de la radiación y los efectos secundarios de la exposición. La mejor herramienta para la evaluación del embarazo es el ultrasonido y deberá de ser la primera modalidad para considerar, pues no implica la exposición a rayos X, sin embargo, existen escenarios clínicos que hacen necesaria la utilización de otros métodos de imagen.
Algunos escenarios clínicos que pueden hacer necesaria la imagen con rayos X son: Trombo embolismo pulmonar agudo, apendicitis, trauma, urolitiasis, dolor abdominal agudo, pancreatitis aguda, entre otros. Una típica escena de alarma en un servicio de urgencias es cuando una paciente se presenta con alguna condición de urgencia, y es sometida a estudios que involucran radiación, sin saber que está embarazada. En este momento el Clínico Urgenciólogo, Cirujano o Gineco Obstetra se enfrenta a las posibles consecuencias de ese procedimiento. La figura 1a muestra una placa simple de abdomen en una mujer viuda de 43 años con dolor abdominal agudo y un cuerpo extraño abdominal. En la exploración física se palpa un abdomen globoso con un tumor redondeado por lo que se solicitó y realizó una tomografía computada simple (figura 1b y 1c) que muestran cuerpo extraño en colon (flecha) y embarazo de aproximadamente 20 semanas de gestación. La pregunta que surge en estos casos es si se debe recomendar un aborto terapéutico.
A continuación, analizaremos datos que nos permitan tener una respuesta.
Siempre debemos de tener en cuenta que el beneficio del estudio de imagen debe sobrepasar el riesgo de exposición a la radiación del feto. Por ejemplo, cuando el riesgo relativo de no realizar el estudio de imagen pone en peligro la vida de la madre o del binomio, por lo que no se deben evitar estudios necesarios para el diagnóstico clínico.
La exposición a los rayos X puede presentar dos tipos de efectos: los Estocásticos, que son al “azar” y no están relacionados con la dosis administrada y que, cuando se presentan, causan daño celular a nivel del ADN y que puede traducirse en una enfermedad como el cáncer o mutaciones en células germinales. Los efectos Determinísticos, también conocidos como No Estocásticos, se van a presentar cuando se supera un umbral de dosis y se ocasiona daño multicelular y multinivel (celular, tisular, ADN, ARN, mitocondrias, etc.), y se puede manifestar como malformaciones o retraso en el crecimiento intrauterino.
Para los factores Estocásticos una dosis de 50mGy (5 rad) proporciona un margen de seguridad frente a exposiciones más elevadas, que de otra forma pudiera poner en riesgo el embarazo. Después de 50mGy, el riesgo relativo de cáncer infantil es igual a 2:1000.
Para los factores determinísticos una dosis de 150mGy (15 rad) es el valor utilizado para evaluar la necesidad de intervención por el temor de que se presente cáncer (<3%), retraso mental (6%), microcefalia (15%) y disminución del coeficiente intelectual (0.04% por mGy). En las figuras 2a y 2b se muestran las dosis de radiación al feto en mGy por modalidad de estudio, las cuales en una sola exposición se encuentran muy por debajo de las dosis para efectos estocásticos y determinísticos.
Cuando nos enfrentamos a un problema clínico en una mujer embarazada debemos poner en una balanza el riesgo/beneficio de la realización de un estudio de imagen al identificar si la patología materna sobrepasa el riesgo potencial de exposición fetal. Otra de las preocupaciones al evaluar radiológicamente a la mujer embarazada es la utilización de contraste yodado, pues se sabe que atraviesa la barrera placentaria, y se deben considerar los posibles efectos teratogénicos sobre el producto de la gestación. Bourjeily (2010) reportó que la exposición única in útero a medio de contraste yodado difícilmente afecta la función tiroidea del recién nacido y no existen reportes de efectos teratogénicos mayores. Sin embargo, la experiencia es limitada para concluir que el medio de contraste yodado es seguro durante el embarazo. Nuevamente, al decidir su administración se deberá valorar el riesgo/beneficio. (p.ej. tromboembolia pulmonar y lesión traumática de víscera maciza).
La Guía de Práctica Clínica del Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia establece que sólo se deberán realizar los estudios de imagen después de la revisión clínica y que el uso de contraste yodado es seguro; por otro lado, la guía del Colegio Americano de Radiología establece que la exposición a radiación ionizante se deberá de mantener lo más baja posible (principio ALARA) y que el uso de medio de contraste yodado es probablemente seguro durante el embarazo; ambas coinciden en que se deberá aconsejar a la paciente sobre el riesgo de la exposición. En la figura 3 se muestran los efectos determinísticos según la dosis y edad gestacional de la exposición.
Como conclusión debemos de considerar que siempre que se pueda, deberán de proponerse otras modalidades de imagen. Aunque las dosis administradas por la mayoría de los estudios de radiología no superan la dosis establecida de 50mGy para factores estocásticos y por lo tanto es relativamente segura su aplicación, debemos de considerar cada caso particular y siempre valorar el riesgo/beneficio y anteponer el riesgo relativo de no realizar el examen radiológico y por lo tanto no evitar los estudios vitales para el diagnóstico. De lo anterior podemos inferir que el aborto terapéutico en la mayoría de los procedimientos radiológicos o terapéuticos es injustificado.
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REFERENCIAS
Bourjeily G, Chalhoub M, Phornphutkul C, Alleyne TC, Woodfield CA, Chen KK. Neonatal thyroid function: effect of a single exposure to iodinated contrast medium in utero. Radiology. 2010 Sep;256(3):744-50.
Wieseler KM, Bhargava P, Kanal KM, Vaidya S, Stewart BK, Dighe MK. Imaging in pregnant patients: examination appropriateness. Radiographics. 2010 Sep;30(5):1215-29.
Austin LM, Frush DP. Compendium of national guidelines for imaging the pregnant patient. American Journal of Roentgenology. 2011 Oct;197(4):W737-46.
Patel SJ, Reede DL, Katz DS, Subramaniam R, Amorosa JK. Imaging the pregnant patient for nonobstetric conditions: algorithms and radiation dose considerations. Radiographics. 2007 Nov;27(6):1705-22.
https://www.radiologyinfo.org/en/info/safety-xray
https://www.radiologyinfo.org/es/info/safety-hiw_09
