La Dra. Adela Poitevin Chacón, es especialista en Radio-Oncología, Jefa de la Unidad de Radioterapia del Hospital Médica Sur y expresidente de la Asociación Mexicana de Mastología y de la Sociedad Mexicana de Radioterapeutas (SOMERA); motivo por el que Oncologia.mx la entrevistó para conocer su valiosa opinión entorno al manejo de pacientes oncológicos en esta época de pandemia, debido a la situación que atraviesa el sistema de salud, donde nos confirmó la importancia de no dejar de brindar el servicio y de las medidas que se están tomando para evitar que los pacientes que toman radioterapia se contagien.
Oncología.mx.- ¿Cuál es la situación de la Radioterapia en nuestro país con la actual pandemia por el coronavirus?
Dra. Adela Poitevin.- En México no hemos tenido mucha referencia de que los hospitales con área de Radioterapia hayan tratado enfermos de Covid-19. Afortunadamente los pacientes con coronavirus no han necesitado radioterapia durante todos estos meses o al menos no han acudido a los servicios; lo que se tiene muy presente es que cuando termine esta pandemia, o por lo menos baje el número de contagios, vamos a atender a muchos pacientes que interrumpieron sus tratamientos de quimioterapia y radioterapia.
Tenemos la referencia actualmente de que en un hospital en Ixtapaluca se están tratando pacientes con coronavirus con fines terapéuticos, eso significa dar una dosis muy baja de radiación a los pulmones, para evitar lo que llamamos tormenta citotóxica, que son múltiples proteínas que se producen en la sangre por el Covid-19 y con radioterapia puede bajar este tipo de inflamación, solamente hay un abstracto de un artículo reportado en Nueva York donde 5 pacientes de 90 años o más recibieron este tratamiento, sin embargo no hay suficiente evidencia científica ni médica como para continuar con este protocolo.
Oncología.mx.- ¿Uno de los efectos pos pandemia será el cúmulo de pacientes que pospusieron su tratamiento de radioterapia o quimioterapia debido al temor por esta pandemia?
Dra. Adela Poitevin.- Los pacientes ya no pueden dejar pasar sus tratamientos, tenemos equipos multidisciplinarios, tanto oncólogos médicos, cirujanos, radioterapeutas, patólogos, etc., y debemos informar muy bien al paciente sobre cuáles son los tiempos en que deben recibir su tratamiento, por ejemplo, el cáncer cérvico uterino está muy bien estudiado y después de 50 días en que no se han cumplido los tratamientos baja la posibilidad de un control local o supervivencia global del paciente, igual pasa en el caso del cáncer de pulmón, cabeza y cuello, un poco en cáncer de mama, dependiendo la estirpe histológica, se les advierte a los pacientes, pero ellos están en su derecho de tener miedo, de estar aislados, de mantener sus medidas de higiene; quizá desconocen cómo hemos mantenido sanitizados los servicios de radioterapia, estoy segura que, por ejemplo, en el Instituto Nacional de Cancerología a los pacientes los dejan pasar poco a poco y están recibiendo tratamiento bajo medidas estrictas de higiene y salud, entiendo que todos hemos tenido miedo a esta enfermedad, y nos da miedo asistir a un lugar donde sabemos que corremos más riesgo de contagio.
Oncologia.mx.- ¿Doctora se crearán nuevos protocolos de seguridad e higiene para que los pacientes pueda retomar sus tratamientos?
Dra. Adela Poitevin.- Si, la Sociedad Mexicana de Radioterapeutas (SOMERA), desde el inicio de la pandemia en México, realizó una reunión para poder llegar a acuerdos que establecieran en qué etapa estábamos de la pandemia y qué va a suceder cuando termine. En la mayoría de los hospitales los técnicos están completamente equipados con mascarillas, googles, caretas y una cosa muy importante es que nuestro servicio de vigilancia epidemiológica hospitalaria nos advirtió que no es bueno usar guantes porque la gente cree que los van a salvar o a proteger y se lavan menos las manos, por eso no usamos guantes, con el fin de que antes y después de cada evento nos lavemos las manos con agua y jabón o con gel alcohol, estamos vigilados de manera que no se nos puede olvidar lavarnos las manos, porque siempre hay alguien que nos puede decir, que nos lo puede recordar o entre nosotros mismos. Incluido nuestro servicio de vigilancia epidemiológica.
Cuando esto se acabe debemos de estar muy conscientes de que va a haber muchos pacientes y aquí, por ejemplo, en este hospital -Médica Sur- desde siempre dijimos que en esta situación, sobretodo en la tercera fase, cuando más contagios habría, íbamos a decidir hacer hipofraccionamiento o sea bajar el número de sesiones de radioterapia con una dosis más alta para que el paciente tuviera menos exposición en el hospital y viniera menos veces, por alguna razón no se lleva a cabo completamente esto, porque los pacientes llegan sanos, sin coronavirus y -como ya lo mencioné antes- el hospital está sanitizado y con las medidas necesarias de higiene y eso pasa en la mayoría de los servicios de radioterapia, por ejemplo, el Hospital de Oncología del Centro Médico Nacional Siglo XXI del IMSS, donde el área de radioterapia está en un sótano; el Hospital 20 de Noviembre del ISSSTE, también el área de radioterapia está en un sótano con entradas y salidas especificas; el Hospital ABC; el Dalinde, generalmente como es un servicio de sótano estamos aislados del resto del hospital y podemos trabajar con los pacientes sin tener contacto con otros y evitar contagios.
Oncologia.mx.- ¿En el caso del tratamiento hipofraccionado, los médicos tendrán que decidir qué paciente es candidato para recibirlo?
Dra. Adela Poitevin.- Lo que es muy importante son los resultados que se están obteniendo, por ejemplo, en el caso del cáncer de mama lo estamos aplicando desde el año 2018, en la ASTRO (American Society for Radiation Oncology) salieron las guías del tratamiento hipofraccionadopara mama, pero estamos esperando tener mayores resultados en cáncerde cabeza y cuello -por los efectos secundarios en la mucosa-, sin embargo en cáncer de próstata es muy factible aplicarlo, también en pulmón, colón, tenemos que acostumbrarnos a usar este tipo de hipofraccionamiento. Al principio no sabíamos que iba a pasar con los efectos secundarios a largo plazo ni siquiera a mediano plazo, ahora los conocemos y sabemos que son exactamente los mismos que con un fraccionamiento convencional, entonces lo hacemos de manera más confiada.
Debemos tener muy claro que la limpieza, la higiene y la sana distancia son lo más importante, tenemos que usar cubrebocas porque está demostrado que nos protege de contagios como también nosotros protegemos a las personas que están a nuestro alrededor; tenemos que lavarnos las manos y desinfectar los lugares, porque aunque parece que el virus no vive en todas las superficies, por ejemplo, madera, vidrio, etc., no tenemos la certeza y entonces cada vez que un paciente entra y sale se limpia de manera absoluta, para que no haya ni la más mínima posibilidad de contagio y además nos lavamos las manos constantemente, eso nos ayuda a evitar contagiar a los pacientes y contagiarnos nosotros.
Oncologia.mx.- ¿Doctora, entonces existe una falsa protección, por ejemplo, como nos mencionaba con el uso de guantes?
Dra. Adela Poitevin.- Absolutamente, eso es lo que pasa si usamos guantes, creemos que estamos protegidos y no nos lavamos las manos o no nos limpiamos constantemente, si usamos nuestra propia piel la tendremos que mantener limpia.
Oncologia.mx.- ¿Los pacientes con cáncer no deben posponer su tratamiento por creer que son más propensos a contagiarse de Covid-19?
Dra. Adela Poitevin.- Los tratamientos paliativos o para compresiones medulares, sangrados o algunas situaciones que son urgentes no podemos dejar de atenderlas, lo que ha pasado, por ejemplo, en todos los cánceres es que se confía a que la quimioterapia o la hormonoterapia va a mantener el tumor estable, por lo menos hasta que cambien estas circunstancias. Han pasado varios meses desde que empezó esta situación y seguimos recibiendo a todos los pacientes, les damos el tratamiento más adecuado, si vienen de lejos intentamos darle menos sesiones, también si son de edad avanzada.
Muchos pacientes son diagnosticados de cáncer entre la sexta y séptima etapa de la vida, entonces son personas que pueden tener un estado general de salud muy bueno, pero tan sólo por ser de la tercera edad debemos de cuidarlos más.
Oncologia.mx.- ¿Considera que habrá que hacer esfuerzos extras para evitar que los pacientes abandonen su tratamiento o no quieran retomarlo?
Dra. Adela Poitevin.- Es una situación peligrosa y difícil el que un paciente abandone su tratamiento, pero es muy posible que eso pueda suceder porque no podemos tener un control tan fuerte, por ejemplo, con las vacunas no podemos obligar a los papás a que vacunen a sus hijos aunque son sustancias probadas y que pueden ayudar a mejorar la calidad de vida de las personas, pero no los podemos obligar, si no quieren o tienen miedo.
Oncologia.mx.- ¿Cuáles son las medidas de seguridad e higiene que están tomando en el hospital que se encuentra?
Dra. Adela Poitevin.- En todos los servicios hay lo que se denomina triaje. Lo que hacemos es que a cada paciente le decimos que sólo puede venir con un familiar, si puede venir solo es mucho mejor, cada vez que llegan al hospital -en la recepción de radioterapia- se le toma la temperatura y se le hace un cuestionario de cinco preguntas que consiste en; si ha tenido fiebre, tos, síntomas de gripa o algún síntoma en general o algo que el paciente quiera comentar. Esto se hace en la mayoría de los lugares –incluso en las tiendas- la fiebre no necesariamente la debe tener un portador de Covid- 19, pero nosotros lo complementamos con ese cuestionario y hemos tenido tres eventos en los cuales los pacientes llegan y no nos dicen en ese momento que tienen fiebre o que tienen tos, entran al pasillo y ahí la enfermera les hace otra vez las mismas preguntas y si en esa ocasión contestan que sí, los apartamos y nos comunicamos con su médico tratante o los enviamos a la unidad de vigilancia de enfermedades respiratorias que está dentro del hospital; supongo que en otros casos se maneja de la misma manera para que se tome la decisión de si ese paciente necesita una prueba de coronavirus o una radiografía de tórax que verifique si tiene coronavirus. Hasta este momento, si cualquier paciente tiene alguna sospecha de Covid-19 aplicamos el protocolo anteriormente mencionado y durante 15 días se mantiene en casa, si el resultado es negativo y ya no tiene fiebre o algún otro síntoma puede regresar a su tratamiento en 5 días.
Oncologia.mx.- ¿El tratamiento de radioterapia para pacientes con coronavirus se ha probado en otras partes del mundo?
Dra. Adela Poitevin.- Sí, así es. Son dosis de radioterapia entre .2 y 1 gray (Gy), normalmente aplicamos 2 grays por sesión convencional, ya que en hipofraccionamiento damos más de 20, lo que impide la tormenta citotóxica que generan todas estas proteínas e inflaman los pulmones –es el primer órgano que ataca el coronavirus– entonces, en ciertos pacientes, bajo algunas condiciones –que aún no necesiten intubación, pero presenten esta inflamación– es donde se ha aplicado la radioterapia, se ha utilizado en Italia, España y Nueva York.
Oncologia.mx.- ¿Sobre qué trató su participación en pasado Congreso Virtual Hispanoamericano 360° en Radioterapia de SOMERA?
Dra. Adela Poitevin.- En la actualidad hablamos del hipofraccionamiento por el coronavirus, aunque no fue un tratamiento derivado de esta pandemia, sino que los ingleses -que siempre quieren estar a la vanguardia en los tratamientos- lo que hicieron fue primero dar 25 sesiones, luego las convirtieron en 15 y ese esquema fue adoptado en todo el mundo; ahora son 5 sesiones, lo que significa una gran diferencia y justo el resultado salió en medio de esta pandemia.
Otra de las cosas importantes y que siempre se discute en cáncer de mama es cuando se tiene un ganglio positivo axilar o hasta 3, qué se debe hacer, se debe incluir el campo axilo supraclavicular dentro de lo que estamos tratando, generalmente decimos que sí, pero también depende del tamaño tumoral de los márgenes, si tiene invasión vascular o linfática. Afortunadamente, a principios del año pasado se publicaron muchos artículos los cuales se dirigen a este tema y eso fue de lo que más hable; también expuse lo qué pasa cuándo a un paciente le hacen una vasectomía y le ponen un implante, porque se sabe que si damos radioterapia puede haber efectos en la piel que impiden que el implante quede bien, entonces saber cuándo se debe aplicar radioterapia es una de las cosas importantes.
Oncologia.mx.- ¿Esto tiene que ver con lo que se dijo en ASCO, que de acuerdo al tumor tratar de evitar la cirugía?
Dra. Adela Poitevin.- Se está tratando todo, por supuesto desde la biopsia; conocer la histología de todo y decidir si se da solamente radioterapia, cuánta dosis y también qué tan grande puede ser la cirugía.
Oncologia.mx.- ¿Esto supone que en el futuro se van a evitar las cirugías y se aplicarán más tratamientos de radioterapia?
Dra. Adela Poitevin.- Esto ya está sucediendo en algunos tipos de cánceres como el de recto; hay algunas estirpes, tamaños tumorales y localizaciones que se están beneficiando de no hacer cirugía, solamente aplicar radioterapia radical -la cual se ha utilizado para muchas cosas- por ejemplo, cáncer de piel, de cabeza y cuello, dependiendo de la etapa clínica. Sobre todo porque evitamos la pérdida de función de algún miembro del cuerpo.
