La cirugía bariátrica se asocia a una reducción significativa del riesgo de mortalidad y de acontecimientos cardiovasculares adversos en pacientes con obesidad, incluidos los de 65 a 75 años, una población que a menudo se considera inadecuada para esta importante estrategia de reducción de peso. Así lo ha constatado un estudio observacional dirigido por la Clínica Cleveland sobre casi 190 mil beneficiarios de Medicare con obesidad a los que se hizo un seguimiento durante una media de cuatro años. El estudio se publicó en la revista Journal of the American College of Cardiology.
“Nuestros hallazgos sobre los beneficios cardiovasculares de la cirugía bariátrica en pacientes mayores con obesidad fueron significativo, incluyendo la reducción a más de la mitad del riesgo de insuficiencia cardíaca de nueva aparición“, dice el autor correspondiente del estudio, Amgad Mentias, MD, un cardiólogo de la Clínica Cleveland. “Los beneficios fueron evidentes tanto en hombres como en mujeres, en todas las edades dentro de nuestro grupo de estudio, y tanto si los pacientes tenían diabetes como si no”.
En México, la obesidad es uno de los padecimientos más alarmantes, de acuerdo con el INEGI, la tasa de mortalidad por diabetes para 2020 es de 11.95 personas por cada 10 mil habitantes, la cifra más alta en los últimos 10 años.
Diseño y resultados del estudio
Se examinó la base de datos de Análisis y Revisión de Proveedores de Medicare (MedPAR), que contiene registros de todos los beneficiarios de Medicare que utilizan servicios de hospitalización, para los pacientes diagnosticados con obesidad desde 2013 hasta 2019. Se excluyeron aquellos con un ingreso urgente o dados de alta a cualquier destino que no fuera el hogar, así como los pacientes mayores de 75 años o que tenían insuficiencia cardíaca establecida.
El grupo de estudio consistió en 94 mil 885 beneficiarios de Medicare que se sometieron a cirugía bariátrica durante ese período. Casi dos tercios se sometieron a una gastrectomía en manga, un tercio a un bypass gástrico y un 1,3% a una banda gástrica. El grupo de control estaba formado por el mismo número de pacientes con obesidad que no se sometieron a cirugía bariátrica, emparejados 1:1 con el grupo de cirugía bariátrica por edad exacta, sexo, raza, índice de masa corporal y emparejamiento por puntuación de propensión utilizando otras 87 variables clínicas.
Ambos grupos estaban formados por un 70% de mujeres y tenían una media de edad similar (62,3 ± 10,6 años) y un índice de masa corporal (44,7 kg/m2 ± 7,3; rango, 30-70 kg/m2). Tras una mediana de seguimiento de 4,0 años (rango Inter cuartil, 2,4-5,7), se encontró que el grupo de cirugía bariátrica tenía un riesgo reducido de los siguientes resultados adversos en relación con los controles:
- Mortalidad por cualquier causa (incidencia de 9,2 frente a 14,7/mil personas-año; cociente de riesgos [HR] = 0,63; IC del 95%, 0,60-0,66)
- Insuficiencia cardíaca de nueva aparición (incidencia de 13,3 frente a 27/1mil personas-año; HR = 0,46; IC del 95%, 0,44-0,49)
- Infarto de miocardio (incidencia de 6,1 frente a 9,5/1.000 personas-año; HR = 0,63; 95% CI, 0,59-0,68)
- Accidente cerebrovascular isquémico (incidencia de 3,5 frente a 4,6/1.000 personas-año; HR = 0,71; IC del 95%, 0,65-0,79)
Estos factores no difirieron significativamente en los hombres frente a las mujeres o según la presencia o ausencia de diabetes al inicio del estudio.
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Posteriormente se utilizó el análisis de variables instrumentales -un método estadístico que imita los ensayos clínicos aleatorios- para ajustar los posibles factores de confusión. Con esta técnica, las reducciones de riesgo en el grupo de cirugía bariátrica fueron del 60% para la mortalidad por todas las causas, del 79% para la insuficiencia cardíaca de nueva aparición y del 80% para el infarto de miocardio en comparación con el grupo de control. No se encontraron diferencias significativas en la incidencia de accidentes cerebrovasculares.
La incidencia combinada de mortalidad hospitalaria y a los 30 días fue inferior al 0,3% en los pacientes sometidos a cirugía bariátrica.
Refuerzo de la base de evidencias de la cirugía bariátrica
Los resultados de este estudio son coherentes con los de otros estudios más pequeños que muestran los beneficios cardiovasculares de la cirugía bariátrica. Los autores señalan los siguientes resultados clave que este estudio añade a la base de evidencias:
Los pacientes de edad avanzada se benefician. Aunque la cirugía bariátrica se realiza principalmente en pacientes más jóvenes, este estudio demostró la seguridad, así como una reducción significativa de la mortalidad y el riesgo cardiovascular, en pacientes que se sometieron a la cirugía entre los 65 y los 75 años.
La reducción del riesgo fue evidente en todos los principales criterios de valoración clínicos cardiovasculares, independientemente del estado de la diabetes. El emparejamiento de la puntuación de propensión mostró que la cirugía bariátrica se asociaba con una reducción del 37% del riesgo de mortalidad, una reducción del 54% del riesgo de insuficiencia cardíaca de nueva aparición, una reducción del 37% del riesgo de infarto de miocardio y una reducción del 29% del riesgo de accidente cerebrovascular.
El número necesario para prevenir un acontecimiento cardiovascular adverso importante durante tres años fue de 15.
“A pesar de los beneficios sustanciales de la cirugía bariátrica, se utiliza en menos del 1% de los pacientes que son candidatos potenciales“, observa el autor principal del estudio, Milind Desai, MD, MBA, director de Operaciones Clínicas en el Instituto de Corazón, Vascular y Torácico de la Clínica Cleveland. “Los clínicos deberían discutir esta opción cuando sea apropiado, incluso con sus pacientes mayores”.
“Con la disponibilidad de nuevos medicamentos para la pérdida de peso, como los análogos del glucagón como péptido-1, su eficacia y beneficios cardiovasculares deberían compararse con la cirugía bariátrica en futuros estudios“, añade el doctor Mentias.
Incógnitas persistentes sobre el alcance de los beneficios
A pesar de las considerables evidencias de que la cirugía bariátrica es el tratamiento más eficaz disponible para la obesidad grave, su papel en la reducción del riesgo cardiovascular a largo plazo no ha sido bien estudiado en una cohorte nacional del mundo real en los Estados Unidos, especialmente entre los pacientes mayores de 65 años y los que no tienen diabetes.
Este amplio estudio, que utiliza una base de datos de Medicare y métodos estadísticos avanzados, se diseñó para abordar estas lagunas.
DZ
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